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手术病人肺栓塞形成的原因分析及护理 南京医科大学第一附属医院 肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合症。 肺栓塞是一常见病、多发病，死亡率高。 目前缺少快捷可靠的诊断方法 其严重性尚未被普遍认识 1.病历简介 患者滕××，男，73岁，因“便血一月余”2005-10-17入院。入院时，一般状况可，既往无高血压、糖尿病史，无手术及外伤史。 直肠指诊：距肛门5CM直肠前壁可及3×3CM大小肿块，菜花样，质中，可推动，指套明显血染。 直肠镜下活检示“直肠腺癌” 10-26全麻下行“经骶尾部直肠肿块切除术”（mason法） 10-29最终病理提示“直肠腺癌，中分化，溃疡型，2.5×1.5×1cm，浸润粘膜下层，手术切缘未见癌累及” 11-11因“直肠瘘”全麻下行“结肠造口术” 11-16病人出现咯血，并伴发热，精神萎，呼吸稍促。会诊建议：行胸片、胸部CTA及D-二聚体检查，并行痰培养、血培养，鉴别肺部感染或肺栓塞。 11-17检查结果： 1.胸片提示“右下肺不张”“肺部感染” 2.胸部CTA提示“右下肺栓塞” 3.D-D“11.44mg/l” 结合临床表现，肺栓塞诊断成立。 11-17呼吸、心脏及胸心外科会诊后，予“卧床、生命体征监测、镇静、止痛”等处理，并且予抗凝治疗。 抗凝方案：华法令2.5mg,po,qd;丹参20ml,vgtt,qd;速碧林4100u,HD，q12h。 11-18心脏超声及下肢血管超声未发现明显附壁血栓形成。 11-21凝血指标提示“PT16.8，APTT49.9，PT-INR 1.46”，会诊意见抗凝方案不变，至PT-INR＞2.0。 11-24病人咯血明显减轻，临床症状明显缓解。 11-28检测PT-INR3.23＞2.0，停用速碧林，其余治疗不变。 12-01 D-D0.76mg/l,华法令3mg(进口)，po,qd 12-03复查胸部CTA提示“肺动脉及主要分支未见明显异常” 12-07 D-D0.31mg/l＜0.5mg/l，PT-INR2.77 12-30 顺利出院 2.相关知识 2.1 PE的流行病学及临床现状 2.2 PE的常见病因 2.3 PE的临床诊断 2.4 PE的治疗 2.1 PE的流行病学及临床现状 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压，是第三位常见的急性心血管病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。 栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发 下肺多于上肺，右侧多于左侧 不经治疗的PE死亡率为20%~30%，诊断明确并经积极治疗者死亡率为2%~8%。 主要死亡原因为右心衰竭、反复PE及肺动脉高压。 PE表现不典型，给临床确诊带来困难。 尽管诊断率明显提高，但据国外流行病学资料显示，PE的漏诊率高达70%。 PE的发病率和死亡率随年龄而递增，PE诊断的一项前瞻性研究显示：住院患者1%患急性PE，老年病房发生率更高。 国际临床医学界对PE的诊断、治疗作了大量工作。 我国对PE的防治和研究工作起步较晚，尚处于初级阶段。 2.2 PE的病因分析 年龄 心理因素 创伤 卧床及制动 其他 2.3 PE的临床诊断 2.3.1临床症状 2.3.2辅助检查 2.3.1临床症状 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 2.3.2辅助检查 心电图 D-二聚体 X线胸片 肺通气和灌注扫描 螺旋CT UCG 肺动脉造影 磁共振成像（MRI） 2.4 PE的治疗 2.4.1溶栓治疗 2.4.2抗凝治疗 2.4.3介入治疗 2.4.1溶栓治疗 溶栓治疗适应证 1 主要适用于大面积PE病例（即出现栓塞所致休克或低血压） 2 对于次大面积PE，即血压正常但超声心动图显示右心功能减退或临床上右心功能不全，排除禁忌症，可溶栓 3 溶栓治疗应高度个体化 3.护理体会 3.1预防 3.2合理护理 3.1预防 3.1.1健康教育 3.1.2心理护理 3.1.3其他 3.1.1健康教育 对存在危险因素的患者，高度重视，认真评估，做好宣教，讲解有关预防PE的基本知识。 鼓励患者养成良好的生活方式 。 ▲戒烟酒，避免高脂肪、高胆固醇饮食，多饮水，保持大便通畅； ▲避免久站和久坐，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方式。 3.1.2心理护理 耐心的解释病情，使患者对手术情况有一定的认识，使患者对医护人员有充分的信心，从而消除紧