腔镜手术的麻醉_7课件.pptVIP

腔镜手术麻醉的有关问题 由于光导纤维的发现，光纤镜应用于临床，打破了传统手术的概念，以创伤小、疼痛轻、并发症少、住院短、恢复快的特点，而受到人们的欢迎，并得以迅速推广。对于腔镜手术的麻醉，应在了解病理生理改变的基础上，采取合适的手术麻醉处理，以确保病人围术期的安全。 腹腔镜手术的病理生理特点 CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。 吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的CO2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰值压增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，CO2排除减少，PaCO2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，18mmHg时，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷; 20mmHg时，则阻碍血液回流，使前负荷降低。 腹内压和CO2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。 呼吸性酸中毒，缺O2，反应性交感N刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰时易于发生。 急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张，当PaCO2从40mmHg上升到60mmHg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免CO2气腹性生理变化为原则。 全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，是最适宜的麻醉方法。 硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 硬膜外麻醉 （1）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻 醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。 （2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术 的麻醉。 （3）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12 ； 妇科手术：T6-S4 全身麻醉复合硬膜外麻醉。 局部麻醉： （1）双侧肋间神经阻滞； （2）区域阻滞； （3）局部浸润麻醉。 适用于下腹部腹腔镜诊断性检查 麻醉中应注意的问题 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺针部位有大量CO2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。 1. 腹内压↑、腹腔交感神经受到刺激→腹腔、 腹膜血管收缩、受压→肝血流量↓。 2. 20mmHg↑时，肾血管阻力↑→ 肾小球滤过率↓→尿量↓。 3. 人工气腹致胃内压↑→胃液返流。 4. 血浆肾素—血管紧张素↑→ 血管加压素释放↑。 麻醉中应注意的问题 1. 全麻诱导时，应尽量避免胃充气： 减少返流误吸及损伤胃肠的机会。 2. 控制腹内压： 上腹部：10-15mmHg，不超20mmHg 下腹部：20- 40mmHg。 麻醉中应注意的问题 3 注意体位的改变 （1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20℃）。 过度倾斜可导致低血压。 （2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。 硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。 麻醉中应注意的问题 4. 加强术中呼吸管理 （1）根据气道压力及PETCO2调节通气。 （2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。 （3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血， 严重时出现心血管意外。 5. 全麻期间掌握好肌松药的应用 （1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。 （2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。 6. 做好抢救大出血的准备 发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术， 发生率为2