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鼻咽癌诊断治疗的现状 安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科 焦洋 2010.5.11 主要内容 流行病学及病因 临床症状及诊断 病理及分期 治疗 流行病学 世界范围发病率在1/10万以下。 具有明显的地区聚集性，我国南方的广东省是全世界最高发的地区，其男性世界人口标化发病率高达３０／１０万，女性达１３／１０ 万。男女比例为2~3：1。 种族分布：明显的种族差异，好发于黄种人，白种人少见。 病因 EB病毒 遗传因素：有种族及家族聚集现象。在原发鼻咽癌细胞中经常发现的染色体异常为：3p16~3p25, 7q32→qter, 9p21~22的缺失。 饮食与环境：广东高发区镍含量较高，动物实验表明镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌；食用咸鱼和腌制食品是中国南方鼻咽癌高危因素等。 临床症状 颈淋巴结肿大 回缩性血涕或鼻出血 耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 头痛 鼻塞 面麻 复视 舌肌萎缩和伸舌偏斜 眼睑下垂、眼球固定 停经 诊断 病史和体检 鼻咽检查和活检 EBV-DNA检测 胸部影像 鼻咽部及颅底至锁骨的增强MRI和/或增强CT或PET-CT与增强CT 必要时口腔科检查 言语和吞咽动能评估 病理WHO分级为2~3/N2~3的患者评估远处转移（胸、肝、骨）的影像学检查（PET和/或CT） EBV-DNA检测 近年来，有研究发现，治疗前血清/血浆中EBV-DNA水平与早期鼻咽癌（Ⅰ及Ⅱ期）的预后有关。 之后的研究还发现血浆EBV-DNA水平较血清 EBV VCA/lgA的滴度对鼻咽癌分期及预后更有意义。 治疗前血浆EBV-DNA水平越高，则治疗后出现远处转移的概率越高。 MRI MRI对鼻咽癌的诊断更显示出它的优势，尤其在早期鼻咽癌的诊断、颅底斜坡的早期破坏、咽 旁间隙侵犯的边界、咽后淋巴结转移与颈动脉鞘区侵犯的鉴别、三叉神经侵犯的显示以及鼻咽癌复发的诊断等方面都显示出比ＣＴ 更优越之处。 MRI具有横断面、冠状面和矢状面的图像观，对鼻咽癌侵犯范围的了解更清晰、直观。为精确（三维适形与调强适形）放疗勾画靶区提供准确的依据 。 PET-CT 对鼻咽癌局部肿瘤侵犯的检测,PET-CT较CT和MRI无明显优势;对最大横径＜1 cm的咽后淋巴结转移,PET-CT的检出率明显低于CT或MRI;对最大横径≤0.5 cm或并发液化坏死的咽后淋巴结转移的检测,PET-CT可能存在较大局限。 苏勇，卢泰祥，赵充等. CT MRI和PET-CT 对鼻咽癌局部肿瘤检测差异的初步研究．中国肿瘤临床，２００7，34（5） ：245 － 250． 病理 最常用的是WHO分类方法： 1型代表高-中高分化鳞状细胞癌； 2型代表非角化肿瘤，包括移性细胞癌和淋巴上皮癌； 3型代表未分化肿瘤，包括淋巴上皮癌、渐变癌、透明细胞癌和梭状细胞癌。 目前认为病理分型对预后的意义仍有争议。 分期 我国的鼻咽癌ＴＮＭ 分期先后经历了１９５９ 年的天津分期、１９６５ 年的上海分期、１９７９ 年的长沙分期和１９９２ 年的福州分期。 １９７９ 年的长沙分期由于未引入现代影像诊断的ＣＴ／ＭＲＩ，使ＴＮＭ 分期的准确性受到很大的限制。１９９２ 年的福州分期因采用ＣＴ 诊断而使得ＴＮＭ 分期较为合理，使用至今已达１６ 年。 ２００８ 年１２ 月在广州举行的全国肿瘤放射治疗学术大会上成立了中国鼻咽癌临床分期工作委员会，并以ＭＲＩ 影像为依据对我国１９９２ 年的福州分期进行了修 订，推出了“２００８ 鼻咽癌临床分期”并在全国推广使用 分期 中外分期的差别 T2咽旁间隙和颈动脉鞘的侵犯 咽后淋巴结归入N1 淋巴结大小的标准3cm T2a不包括咽旁间隙的侵犯 没有咽后淋巴结的概念（中线淋巴结算N1） 6cm 随着MRI的广泛使用和精确放疗技术的推广，放疗靶区遗漏或欠量的可能性减少，咽旁间隙对生存的影响程度必然下降。国内最新的两项分期研究均建议将咽旁间隙包括颈动脉鞘完全占据归为T2期。 治疗 放射治疗一直是其最首要的治疗手段。 放疗的发展：鼻咽癌的放疗从早期的二维矩形野等距离照射技术和二维不规则野低熔点铅挡块等中心照射技术，发展到现在的三维适形放疗（three-dimen sional conformal radiotherapy,3D-CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）等的变迁，使临床疗效有了显著的提高。 NCCN指南-治疗 早期（T1,N0,M0或T2a,N0,M0）： 鼻咽部根治性放疗（无化疗）+颈部预防性放疗 原发灶及受累淋巴结：≥70Gy（2.0Gy/d） 颈部未受类淋巴结区域：≥50Gy（ 2.0Gy/d ） 局部有效率可达80%~90% NCCN指南-治疗 局部晚期（T1~T2a，N1