颅脑损伤相关护理查房 (一) .pptVIP

护理查房 临泉县人民医院 丁玲子 大纲 相关知识 病史汇报 护理诊断 护理措施 相关知识 概念 颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落以及各种锐器、钝器对头部的伤害，常与其他部位的损伤复合存在。 相关知识 分型 根据损伤的部位可分为： 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 分型 根据病情轻重可分为： 轻型 颅脑损伤的病死率O％ 致残率10％ 中型 颅脑损伤的病死率7％ 致残率66％ 重型 颅脑损伤的病死率58％ 致残率100％ 护理诊断 舒适的改变：头痛—与疾病有关 感染—与开放性伤口有关 皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 营养失调低于机体需要量 便秘—与长期卧床有关 潜在并发症：1、颅内出血 2、癫痫发作 护理目标 1.呼吸道通畅，不发生缺氧 2.体温维持在正常水平 3.体重较入院时增加 4.肺部感染得到控制，不发生新的部位感染 5.大便通畅 6意识障碍较前减轻 7.（1）不发生脑疝（2）皮肤完整（3）不发生水电解质紊乱（4）未发生 深静脉血栓（5）不发生废用性萎缩 护理措施 舒适的改变：头痛—与疾病有关 1.保持病房安静，空气流通，减少不良刺激，卧床休息，取患侧卧位。 2.抬高床头，必要时检测颅内压，遵医嘱应用脱水剂及止痛药，并观察用药后的疗效。 3.避免引起颅内压增高的一切因素，保持心情平和，保持大小便通畅。 评价：（12-13）头痛较前略有缓解。 护理措施 感染—与开放性伤口有关 1.头部铺无菌巾，注意渗出情况。 2.监测体温变化并记录。 3.保持床单位清洁、干燥，做好基础护理。 4.遵医嘱应用抗生素。 评价（12-16）监测体温未见高热，感染得到控制。 护理措施 皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 1.保持床单位清洁干燥，避免局部刺激。 2. 定时更换卧位. 3.增强全身营养，增加皮肤抵抗力。 4.按摩骨突隆起处，必要时局部减压或使用气垫床。 评价（12-18）皮肤完整，未出现破损现象。 护理措施 营养失调低于机体需要量 1.鼓励病人进食，给予清淡、易消化、高蛋白饮食。 2.给予静脉补充营养，防止水、电解质紊乱，必要时给予鼻饲饮食。 3.监测多项营养指标。 评价：（12-19）病人营养情况较好。 护理措施 便秘—与长期卧床有关 1. 加强肢体被动功能活动 2. 合理营养，增加纤维素及水的含量 3. 腹部顺时针方向按摩 4. 必要时开塞露肛塞 评价:（12-21）近来大便1次/2天 护理措施 潜在并发症： （1）颅内出血 1.密切观察意识、瞳孔、生命体征变化并做好详细记录。 2.保持呼吸通畅，注意保暖，避免引起颅内压增高的一切因素。 3.遵医嘱给予止血药。 评价：（12-21）未发生再出血。 护理措施 （2）癫痫发作 1.避免刺激，备好抗癫痫药物。 2.防止外伤做好防护，防止意外发生。 3.抽搐停止后，病人应充分休息，服用抗癫痫药物。 评价：（12-22）未发生抽搐。 小结 患者生命体征平稳，神志清楚，精神尚可予以基础护理，专科护理。