药品经营企业换证.docVIP

附件： 药品经营企业换证 申请审查表 企 业 名 称 ： 申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改； 2、申请审查表及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。 换证企业申报材料审查目录 审查项目 审查结果 一、药品零售企业换证申请表 二、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和营业执照复印件 三、企业法定代表人、负责人的身份证明、学历证书、简历、任职文件复印件 四、质量管理人员、驻店药师的身份证明、学历证书、简历、任职文件及相关职称证件复印件 五、质量管理员、验收员、养护员、销售人员、保管员、计算机管理员等企业人员名册（内容包括姓名、学历、职称、身份证号、岗位、培训情况） 六、注册地址、仓库地址房屋产权证或租赁合同 七、企业药品经营质量管理基本情况和自查报告 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：此页由西宁市食品药品监督管理局审查人员填写 企 业 基 本 情 况 企业名称 GSP证书编号 注册地址 仓库地址 经营方式 □零售□零售连锁 经济性质 经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药 □中药材□中药饮片□中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品□生物制品　 法定代表人 职 务 学 历 企业负责人 职 务 学 历 质量负责人 职 务 职 称 学 历 质量管理 人员 职 称 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 从业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址栏内注明经营地址；仓库不在同一地点的，要分别注明地址和面积。 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用房面积 仓库面积 （平方米） 总建筑 面积 常温库面积 阴凉库 面积 冷库 面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台）及服务器中央数据处理系统 □千分之一天平 □澄明度检测仪 □标准比色液 □水分测定仪 □紫外荧光灯 □解剖镜 □显微镜 其他： 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 服务器中央数据处理系统情况 备　　　注 审 查 换 发 意 见 材料审核意见 审核人 现场检查意见 检查人 审核 审批 意见 科室 审核 意见 年 月 日 局领导审批 意见 年 月 日（公章） 许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业 负责人 企业质量负责人 经营方式 隶属单位 经济性质 经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药 □中药饮片□中成药□化学药制剂 □抗生素□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外） 新许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 注：此表供零售企业（含零售连锁）换证使用。 2