医疗部病案书写基本规范课件.ppt

病案书写基本规范“解析” 第七章 医疗损害责任 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管入院记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第七章 医疗损害责任 解析： 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。 二、特性： 1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。 2、客观性：客观的记录诊疗事实。 3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。 4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 5、唯一性：原始病历只有一份。 第七章 医疗损害责任 三、分类： 1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。 2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如入院记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 第七章 医疗损害责任 四、病历的所有权：医疗机构——按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。 五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。 六、病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。 第七章 医疗损害责任 七、影响病历证据效力的主要问题： 1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的病历资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。 ②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ①病案----是特殊的科技档案。 ②病案----是法律依据、法律档案。 ③病案价值------医、教、研、防、保、法、管、信、史。 ④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 ①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 ②碳素墨水保存时间相对短，不如蓝黑墨水，价格贵。 （目前我院统一规定，应用碳素笔） ③蓝黑、碳素墨水复印清楚，利于法律和报销使用。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ①病案是医疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。 ②病案必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。 ③使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ●医学是一门经验学科，学习和传授经验尤为重要。 ●手写和计算机打印病历必须手工签字。 第七章 医疗损害责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机