医药卫生上消化道大出血的诊断和处理课件.ppt

上消化道大出血的诊断和处理 汕头大学医学院第二附属医院 普外科 邓兰树 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 临床表现：呕血或便血。 成人一次性失血量在800ml以上，超过全身血量20％时，即出现休克。 病死率约10％。 误诊率20％。 出血量在5～10ml时，大便颜色无改变，但大便潜血阳性；50～80ml时，可排黑便。 一．胃十二指肠溃疡（GU，约占25％；DU，约占75％）占总数40％～50％。 GU－胃小弯，DU－十二指肠球部后壁。 均因溃疡基低血管被浸蚀所致，多为动脉出血。 另有两种情况溃疡引起的大出血： A.某些药物：可的松、保泰松、阿斯匹林、消炎痛等有促进胃酸分泌增加和导致胃粘膜屏障损害的作用，长期应用可引起急性溃疡或已有溃疡活动化而出血。 B.胃术后吻合口溃疡出血，常不易停止。（术后10天～2年）。 二．门脉高压症 占总数20％。 因静脉壁变薄，胃液腐蚀，门脉内压力增高，引起出血。 三．应急性溃疡或急性糜烂性胃炎 占总数20％。 多与休克、严重感染、严重烧伤（curling）、脑外伤（cushing）或大手术有关。 因交感神经兴奋，儿茶酚鞍增多，胃粘膜下血管痉挛性收缩，灌流量骤减，破坏屏障，H反向弥散，（不超过肌层），多发生在胃，十二指肠较少，常导致大出血，难自止。 四．胃癌 因癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡。 五．肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、外伤 局限性感染可引起肝内胆管扩张合并多发性脓肿，直接破入门静脉或肝动脉分支，血液涌入胆道。 临床表现 应在短时间内，有目的，有重点地完成询问病史、体检和化验有步骤分析初步确定病因和部位。 1．幽门以上出血多为呕血，以下多为便血。 2．量少，不引起恶心呕吐，向下排为咖啡样，反之为呕暗红或鲜红。 3．血液经胃酸作用形成亚铁血红蛋白后呈咖啡样或黑褐色，经肠液作用形成硫化铁时为柏油样。 总之，呕血还是便血及颜色主要取决出血的速度及量的多少，部位高低是次要的。 不同部位的特点： ①食管或胃低静脉破裂出血：急、猛，一次出血量常达500～1000ml，一日内可反复呕血，单纯黑便少。 ②溃疡、应激、胃癌一般一次出血量＜500ml，休克少，可反复出。 ③胆道出血，量少，200～300ml，少有休克。 首先应询问病史。 1.消化性溃疡多有病史，胃术后病人应考虑有吻合口溃疡出血，但有10～15％的出血病人无病史。 2.门脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病史。 3.许多胆道出血病人及有肝内感染的病史，有三联征者易诊断。 必须依靠客观检查材料。 蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁下静脉曲张、肝脾大、腹水、黄染 少见或常见病：如食管裂孔疝、胃息肉、胃十二指肠良性瘤、Mallory－Weiss综合征、血友病及其他血液性疾病。 另应注意如下4种情况： 1.临床上无症状溃疡，大多是十二指肠溃疡。 2.门脉高压征，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化体征。 3.应激性溃疡或急性糜烂性胃炎。 4.无症状早期胃癌。 最主要最需要鉴别的是门脉高压征出血和消化性溃疡的出血 化验检查 Hb、Rbc、红细胞比积在早期无变化，3～4小时后才反映出来。 肝功能试验，血氨测定，和溴磺酞纳（Bsp） 辅助检查 1.应用三腔管的检查。 放入胃内后充好气，用盐水冲洗胃内积血，如无出血，则大多为食管胃底出血， 有出血则溃疡出血可能性大。但肝硬化约10－15％并发消化性溃疡。 2.X线钡餐。出血期钡餐可促进休克发生及再出血，现用不按压技术作双重对比造影，约80％可发现。 3.胃纤镜。可明确部位和性质，或可进行止血：电凝、激光，出血后24h内进行，阳性率可达95％。 4.经腹动脉插管选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。至少每分钟要有0.5ml含有造影剂的血量自破口溢出，才能显影。 5.应用Tc标记红细胞的腹部r－闪烁扫描，可发现出血（5ml出血量）部位的放射性浓集区。 处理 一.初步处理 建立通畅的静脉通道，平衡液或生理盐水，血型、配血和血常规检查，q15～30分钟测Bp、p。 失血量＜400ml时，Bp、P变化不大。 收缩压降至9.3～12Kpa（70～90mmHg）时，P＞130次∕分，表示失血量达25％。应大量补液、输血。 收缩压维持在13.3Kpa（100mmHg）， P＜100次∕分。 已休克者，留尿管或测中心静脉压。 止血药：VitK、PAMBA。 胃管应用冰盐水（0.02mg∕ml），反复灌洗。 血管加压素使内脏小动脉收缩，减少血流量，200u＋200ml5％Gs中静脉点滴，20～30分钟点完，每4h可重复。 二．病因处理 一.对于胃、十二指肠溃疡大出血 ≤30Y 出血多可止 ＞45Y 应早手术 理想的手术应满足三个要求： 1.充分止血 2.同时使基本病变得到痊愈 3防止术后复