危重病人的观察护ppt课件.ppt

留置导尿的护理 心理护理，告知患者或家属 严格无菌操作 预见性评估 防损伤留置 标记与监护：外露、腹壁固定、尿道口消毒、膀胱灌洗（温度、速度、剂量） 抗返流尿袋应用 神经系统监测 瞳孔：大小、是否对称、对光反应 神志：清醒时间、意识、肢体活动 生命体征：颅内压升高的表现—血压升高、心率减慢、脉压增大、恶心呕吐 意识障碍的观察方法 看 呼 问 刺激 病理学检查 Glassgow昏迷评分法 以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加， 14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。 Glasgow昏迷评分表 项目 动作程度 得分 睁眼反应（4分） 自发的 4 呼唤后 3 刺痛后 2 无反应 1 语言反应（5分） 回答正确 5 回答错乱 4 词语不清 3 只能发音 2 无反应 1 运动反应（6分） 按吩咐动作 6 刺痛时定位 5 刺痛时躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 无反应 1 意识障碍的判断 意识障碍时的伴随症状： 体温升高：感染、中枢性损伤(丘脑下部)。 伴头痛和呕吐：颅内压增高 血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象：酸中毒 消化系统监测 放置胃管减轻胃肠胀气、早期胃肠营养、通过胃管注入药物 观察有无应激性溃疡发生密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲 选择合理的营养方式首先选择胃肠营养、静脉营养 肠内营养的监测及其管理 1.妥善固定鼻饲管,预防喂养管的移位，脱出,烦燥的病人应适当约束. 2.保持导管通畅,预防阻塞. 每4～6h用25～50ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。 管道阻塞的处理 用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 ;- 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止 不要用小注射器（2 或5ml）来清洗管腔 4. 不要使用导丝!! 问题不能解决: 更换管道 ! 输注管理 1.胃内输注时，病人应取头高30～45度卧位，以减少误吸发生率。 2.输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。 3.输注导管和营养液容器应每天更换1次。 管饲病人的口服给药标准 将所有药物分开 压碎, 溶解或稀释!!! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合!! - 改变生物利用度 .管道阻塞 .微生物污染 用药前 才将药物压碎 首选液体药物! 由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释 误吸及食物返流 胃滁留的定义：自上一次喂养后2h，胃内容物有100ml或1h后有大约50％的喂养物残留在胃内。胃残留液过多会增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生 误吸及食物返流是TEN重要并发症之一,胃潴留的患者更易发生。 预防措施 在鼻饲时,取上身抬高30-45°的卧位; 滴注速度均匀缓慢; 雾化吸入及吸痰应在空腹时操作,避免剧烈咳嗽。 水电解质酸碱平衡监测 体液失衡准确判断血容量、补充丢失的水和电解质、掌握出入量平衡 电解质失衡低钾血症 酸碱失衡 肝功能监护 意识状态 皮肤粘膜黄染情况 腹水量 生化检查：黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。 血液系统监测 ＤＩＣ早期观察凝血四项、出血点、注射时延长按压时间 血常规类白血病反映 皮肤的监测—压疮 重在预防---诺顿评分 ；常规预防 传统治疗 湿性愈合理论 （康惠尔敷料的应用） 压疮发生危险因素评估 Norton评分 14分，则有发生压疮的危险 危重病人的观察护理目标 在ICU工作的各个环节中， 处处体现质量为本， 效率优先的原则。 提高危重病人抢救成功率 降低死亡率 减少并发症   气道湿化 气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，此法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。 气管内直接滴注：　即直接向气管内滴（注）入0.45％的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入，一般每次向气道内注入2-3ml 。另外，5％碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。 气道冲洗 应用2％碳酸氢钠或0.45％生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100％氧气2min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复