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8、机械通气撤离及策略.ppt 54页

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机械通气技术临床应用学习班授课内容(八) 机械通气撤离与策略 上海第二医科大学附属新华医院 成人ICU 宋志芳 一、机械通气撤离 机械通气治疗的时间随病情而异,少时可仅数小时,多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机,能降低机械通气治疗的并发症(感染、气压伤、呼吸机依赖)。 愈短愈好!! (一)脱机指征 1、导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中; 2、通气和氧合能力; 3、咳嗽和主动排痰能力; 4、呼吸肌力量 ; 5、气道通畅。 (二)撤离机械通气标准 1、通气功能; 2、氧合指标 (动脉血气分析)。 3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度) 4、浅快呼吸指数、P0.1; 1、通气功能(主观因素较多) VC>10~15ml/kg; TV>5~8ml/kg; FEV1>10mL/kg; 最大吸气压>-20cmH2O; 分钟通气量(静态)<10L; 每分钟最大自主通气量>2×每分钟静息通气量≥20L; VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合,受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。 2、氧合指标 (动脉血气分析) (1)FiO2 <40%时,PaO2 > 60mmHg; (2) FiO2100%时,PaO2 >300mmHg; D(A-a)O2 > 300~350mmHg; (3) QS/Qt < 15%,SaO2 >85%; (4) VD /Vt < 0.55~0.6。 客观性强 !!! 3、呼吸状态 重要参考指标。 氧合指标满意,呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难),意味着通气储备已经动用,即使能免强脱机成功,还有可能需要再用机械通气治疗; 相反,有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到,但呼吸平稳,安静、坦然,可在严密观察下试行脱机。 浅快呼吸指数:呼吸频率/潮气量(L)?100次/min/L P0.1: 综合评定(难易程度不一) 两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 掌握和分析指征和具体指标时 灵活,切忌一味地教条和生搬硬套,尤其是对某些指标的分析。 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰; 气道开放,声门无法关闭,气道压增加不明显; 人工气道拔除后,咳嗽动作恢复,有效排痰能改善通气和氧合。 脱机、拔管后,各项指标反而较脱机前明显改善。 二、撤离机械通气策略 难易取决于两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 (一)撤离机械通气方法 依脱机困难的难易,分为两种。 1.直接撤离; 2.分次或间断。 1、直接撤离 (1)对象:原先肺功能状况良好。 (2)方法: 降低呼吸机条件:FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平; 监测氧合状况、通气功能; 直接撤离。 (2)直接撤离方法 先逐步降低呼吸机条件,如PEEP和PSV水平,直至完全去除; 同时逐渐降低FiO2水平,<40%水平为宜; 再观察氧合水平; 撤除机械通气后,生命体征稳定,通气和氧合水平符合标准,可以拔除人工气道。 脱机和拔管后,通过多种方法和途径,雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等,鼓励和加强主动咳嗽和排痰,保持呼吸道通畅、预防肺部感染。 2、分次或间断 (1)对象: 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染; (2)方法: 解除心理负担和顾虑,加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。 改变通气模式。 脱机困难或没有足够把握的患者 采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。 SIMV时 降低SIMV的呼吸次数至5-8次/min时,如能较好地维持通气和氧合,意味脱机已有一定的把握。 PSV时 逐渐增加PSV的压力支持水平,以利肺、胸廓的充分膨胀,做被动性的肺功能锻炼; 以后逐渐降低PSV压力,降至一定水平或完全撤除后,仍能维持较好呼吸时,可以试行脱机。 呼吸肌衰竭患者 加强营养; 被动性呼吸肌锻炼; 先应用PSV,增加肺的膨胀度; 再逐渐降低PSV,并应用SIMV的通气模式; PSV全部撤除后,再逐渐降低SIMV的通气支持次数,直至达到5次/min时; 氧合状况满意,考虑脱机。 MMV 保障合适通气水平,可用于脱机前的过渡,但应注意自主呼吸频率,有时自主呼吸频率增快,通气量不变,但肺泡有效通气量明显下降。 自主呼吸频率趋于增快的患者,不适合应用MVV模式。 CPAP 可以单独应用,也可与SIMV+PSV合用; 方法与PSV基本相同,压力逐渐降低; 自主呼吸频率也要兼顾,过快时应寻找原因,并及时更换通气模式。 (3)间断脱机 脱机的时间分开,先是逐小时,即每日分次脱机; 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间; 最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等,直至完全停用。 适用于脱机困难的患者,间断脱机的时间,依脱

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