基护教研室课程课件191 病情观察及危重病人的抢救.ppt

病情观察： 病情观察的方法 病情观察的内容 1．熟悉通过哪些方法进行病情的观察 2．掌握病情观察的内容 第一节 病情观察 (一) 概 念 (二) 意 义 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。 意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很会又再入睡。 是最严重的一种意识障碍。 浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。 1、正常瞳孔? 在自然光线下直径为2-5mm，等大等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 。 患者活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具。患者进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等个人日常活动自理情况。 （七）其他情况的观察 如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。 病情观察： 病情观察的方法 病情观察的内容 ※ 1.崔焱主编.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2002 2.殷磊主编.护理学基础.北京：人民卫生出版社，1998 3.白继荣主编.护理学基础.北京：北京医科大学中国协合医科大学联合出版社，1997 4.张景龙主编.北京：人民卫生出版社，2000 胆道梗阻、溶血性疾病—皮肤、巩膜黄染 出血性疾病 心性水肿 晨起眼睑 颜面水肿 肾性水肿 7、呕吐物 呕吐物的性状 呕吐时间 呕吐方式 呕吐物的味 呕吐物的量 呕吐物的色 7、呕吐物 颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色 陈旧性出血呈咖啡色 胆汁反流呈黄绿色 滞留在胃内时间较长呈暗灰色 性状：一般呕吐物为消化液和食物。 方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状。 7、呕吐物 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等异常情况。 味：普通呕吐物呈酸味 胃内出血可呈碱味 食物在胃内停留时间较长呈腐臭味 含有大量胆汁呈苦味 肠梗阻时呈粪臭味 8、排泄物 （二）生命体征 包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测 （三）意识状态 意识障碍(disturbance of consciousness): 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。 意识状态(consciousness)是大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉状态。 1、定义： （三）意识状态 意识障碍的程度可分为： （1）嗜睡(somnolence) （2）意识模糊(confusion) （3）昏睡(stupor) （4）昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷 2、分类： 是最轻程度的意识障碍。患者持续的处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma) 昏迷(coma) （四）瞳孔 瞳孔变化是许多疾病，尤其是颅内疾病和药物中毒等病情变化的一种重要特征。观察瞳孔应注意两侧瞳孔的大小、对称性、形状及对光反射灵敏度等。 婴幼儿、老年人—瞳孔较小 青少年—瞳孔较大 光亮处—瞳孔收缩 昏暗处—瞳孔扩大 2、生理情况 瞳孔缩小 直径小于2mm 3、异常瞳孔? 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期 双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷 农药、吗啡等中毒 瞳孔散大 直径大于5mm 3、异常瞳孔? 双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死。 双侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 （五）心理状态 是否有异常行为表现。 是否有异常情绪反应。 （六）自理能力 患者张某，男性，58岁。因肝硬化食管静脉曲张导致上消化道反复出血，住院已月余，今天上午再次呕吐约1000ml。目前，患者体温38.5°C,脉搏100次/分，呼吸28次/分，血