外科学课件胆道感染胆石病.pptVIP

胆道感染及胆石病 2009-4-24 龙华医院西医外科:章学林 E-mail:shanghaizxl@ 目的要求 了解胆道系统感染和胆石病的病因、病理。 掌握胆道系统感染和胆石病的临床表现、诊断、鉴别诊断。 熟悉非手术疗法的适应证及其具体措施。 一、胆道感染及胆石病概述 胆道感染性疾病 胆石病 是密切相关、既有共性，又有不同的两大类疾病。 常见的有：急性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石 二、胆道的解剖生理 相关概念: 胆囊、胆总管、肝总管、左肝管、右肝管、肝内胆管 胆囊三角（肝下缘、胆囊管、肝总管） 胆管树 二、胆道的解剖生理 二、胆道的解剖生理 二、胆道的解剖生理 二、胆道的解剖生理 胆汁输出排泄的通道 单向单通道 不可或缺 不可替代 不能再生 无限可分 二、胆道的解剖生理 胆汁的产生：由肝细胞产生，500~1000ml/日，呈碱性。 97%水，3%固体成分：胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、无机盐 胆盐、胆固醇、磷脂三者比例恒定 胆盐起消化作用。乳化脂肪，促进脂溶性维生素A、D、E、K吸收 胆囊：浓缩胆汁，调节胆道内压力 三、胆道疾病的诊断检查方法 血常规、血生化、粪尿常规等 影像学检查：对于胆道疾病的诊断有重要意义 三、胆道疾病的影像检查 B超：对胆囊结石的诊断阳性率可达95% 可测定胆囊大小、壁厚度、胆囊管直径、结石数目、大小位置 结石的B超改变：呈强光团或光点，下方呈带状暗区（声影），可随体位移动。 三、胆道疾病的影像检查 CT：可显示结石影、扩张的胆管 排除肝胆胰肿瘤 MRI：胆道成像，有利于制定手术方案 ERCP：经十二指肠镜逆行胰胆管造影 可获得胆道、胰管的清晰影像，能明确梗阻的范围、部位、性质；可用于治疗（取石、引流、切开等） 三、胆道疾病的影像检查 PTC/PTCD：经皮经肝胆道穿刺造影/引流 腹部平片、口服/静脉胆道造影：逐渐淘汰 胆道镜：术中使用 胆道造影：术中/有置管者使用 放射性核素显像：不环保，不实用，价值不大。 三、胆道疾病的影像检查 常用的检查 B超、CT、MRI（无创性） ERCP、PTC/PTCD、胆道镜、术中胆道造影（有创性） 临床需结合使用，二种以上的方法可获取胆管树的完整图像 三、胆道疾病的影像检查 三、胆道疾病的影像检查 四、胆道感染胆石病具体疾病 胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎 胆石病：胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石 急性胆囊炎 概述：胆囊的急性感染性疾病 病因： 梗阻：包括结石（80%~95%）、寄生虫、肿瘤、粘连、扭转、狭窄 感染： 血管因素： 急性胆囊炎 病理生理：胆囊管梗阻、胆囊内压力升高 胆囊壁充血、水肿、渗出、炎性细胞浸润、脓肿形成、胆囊壁缺血、坏疽、穿孔 急性胆囊炎 临床表现： 症状：腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热 体征：右上腹压痛、肌紧张、Murphy阳性、右上腹可扪及肿大而触痛的胆囊 辅助检查：感染征、肝功能轻度损害、轻度黄疸 影像检查：可发现增大、变厚、有结石的胆囊 急性胆囊炎 诊断与鉴别诊断： 根据症状、体征、尤其是结合影像检查可确诊。 无结石的急性胆囊炎应谨慎诊断 急性胆囊炎 鉴别 消化道溃疡穿孔：典型腹膜刺激征（板状腹） 急性阑尾炎： 急性胆管炎 急性胰腺炎 胆道蛔虫：剑突下“钻顶”样剧痛，有间歇性，痛止如常人；腹部体征轻；影像检查可发现蛔虫征（平形双边形条状影/平行双光带） 急性胆囊炎 治疗：非手术治疗与手术治疗 非手术措施：抗感染、解痉止痛、全身支持等 既可单独应用，也可作为手术前的准备 手术：胆囊切除为确定的治疗，开腹与腹腔镜胆囊切除。 胆囊造瘘 急性胆囊炎 手术时期、方式的确定要依据病人、医生、医院条件综合决定 安全第一 条件不成熟时可行胆囊造瘘，待再次手术 预后：良好 急性胆管炎 概述：急性梗阻性化脓性胆管炎（重症急性胆管炎）是胆管炎的严重阶段 病因： 结石、寄生虫、肿瘤、狭窄 感染：革兰氏阴性菌与厌氧菌混合感染为主 急性胆管炎 病理生理： 梗阻和感染 胆管扩张、胆管内压力升高 胆管壁充血、水肿、溃疡 肝细胞受累：肿胀、坏死、化脓，肝脓肿形成 可导致全身严重感染：休克、多脏器功能损害衰竭、死亡 急性胆管炎 临床表现： 症状：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸 夏科三联征：是肝外胆管出现感染的典型症状 雷诺五联征：夏科三联征+休克、神经症状 腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸、休克、神经症状是重症胆管炎的典型表现 体征：可有腹部压痛、肌紧张、Murphy阳性 辅助检查：感染征、肝功能损害较重、黄疸明显 影像检查：可发现扩张的胆管 血培养：可获阳性结果 急性胆管炎 诊断与鉴别诊断： 根据症状、体征、结合影像检查可确诊。不具备典型表现也不能排除 夏科三联征：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸 雷诺五联征：腹痛