多发性外伤致昏迷病案分析_1课件.pptVIP

多发性外伤致昏迷患者典型病案分析 病历摘要 住院号：0130203201 科室：外科 患者：男 63岁 汉族 农民 入院BP：120/73mmHg T：35.5℃ P：56次/分 R：14次/分 入院时间：130119 出院时间：130408 住院天数：80天 病历摘要 主诉：外伤后头面部出血及右下肢畸形一小时。 现病史：门诊以“多发外伤”收入外科。患者一小时前从楼上摔下伤及头、胸、腹部及右下肢，伤后头痛头面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困难，右下肢畸形，活动差，意识模糊，呕吐数次，呕吐物为咖啡色液体，量大，未见抽搐，暂无大小便失禁。 病历摘要 临床诊断：重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气；胸腔积液、右肾挫裂伤？肝挫裂伤；右股骨骨折、左锁骨骨折。 诊断依据：明确外伤史，症状体征，CT、彩超、DR等辅助检查。 旁白 大家看，跳楼可不是好玩的，这简直是太可怕了，不慎从二楼摔下来就导致这么严重的后果，要是从五楼摔下，估计就不会有任何抢救机会了！ 主要检查及其结果 1、19号血常规报告：WBC：15.20, NEUT：14.20, NEUT%：73.40%, 血红蛋白：76g/l, 淋巴细胞百分率4.0% 血沉：61mm/h ….血象较高，贫血 血糖13.2较高，可能为应激性 CT、彩超、DR等 结果见临床诊断。 治疗原则 急诊抢救，保持呼吸道通畅，建立多组输液通道，输血补液止血纠正休克，降低颅内压，补充营养，抗感染，清创缝合，稳定生命体征后，完善检查，必要时手术治疗。 回顾性病程记录 1.19号 清理口鼻腔积血畅通呼吸道，气管插管，胃肠减压，建立多组静脉通道，快速补液，急诊输血，清创缝合止血，右下肢骨折石膏外固定，给予止血预防感染药物应用。在局部侵润麻醉下行胸腔闭式引流术，固定胸腔引流管加压包扎，观察引流液性质和数量，因血红蛋白低于正常数值，及时输血，给予蛇毒血凝酶等止血药物。ICU病房重症监护。 医嘱用药 0.9%氯化钠注射液 250ml ／ 注射用头孢他啶 3g／ivgtt bid 1、19 --2、08 0.9%氯化钠注射液 250ml∕ 注射用左氧氟沙星 0.2g∕ ivgtt bid 1、19---1、24 5%葡萄糖注射液 250ml∕ 酚磺乙胺注射液 3g∕ivgtt qd 1、19---1、23 0.9%氯化钠注射液 100ml∕ 注射用奥美拉唑 40mg∕ivgtt qd 长期 甘露醇注射液 150ml sig: ivgtt bid 1、19---1、24 0.9%氯化钠注射液 100ml∕ 注射用氨溴索 30mg∕ivgtt qd ？ 回顾性病程记录 1、26号 复查CT示患者右侧大脑肿胀明显，今日在全麻下行“去骨瓣减压颅内血肿清除术”，放置引流管引流。给予纳洛酮3.2mg静滴。水溶性维生素针，能量合剂，复方氨基酸，脂肪乳等补充营养和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低颅内压，抗自由基保护脑细胞、骨肽针促进骨折愈合。 回顾性病程记录 1、30号 患者呼吸困难，双肺布满湿性罗音，痰液不易咳出，提示肺部感染较重。经家属同意局麻下行气管切开术，套管吸出黄色浓痰。同时，插入胃管鼻饲注食物，负压吸痰管吸痰，雾化吸入。 回顾性病程记录 2、4号 取痰液送细菌培养和药敏试验。2月7号培养结果报告检出：大肠埃希菌（优势菌），药敏试验提示对美罗培南和亚胺培南敏感。病人昏迷体弱，免疫力低下，因长期应用对常规抗菌药物耐药率较高，不排除混合感染，药师建议调整抗菌药，经专家会诊后从2月9号开始给予亚胺培南西斯他汀1克，bid静滴。 回顾性病程记录 2、16号 查房后发现应用泰能5天后患者感染仍未明显控制，发热昏迷，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性罗音。药物只是治疗手段之一，但靠抗菌药物并非万能，建议增加营养，提高免疫力，加强护理排痰，保持呼吸道通畅，防止异物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。 回顾性病程记录 2、21号 于腰麻下行“右股骨骨折切开复位内固定术” 0.9%氯化钠注射液 10ml 庆大霉素注射液 4万单位 地塞米松注射液 5mg 注射用氨溴索 15mg sig:压缩雾化吸入 2.21—3、28 吡拉西坦液 250ml 注射用