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多发性外伤致昏迷病案分析_1课件.ppt 31页

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多发性外伤致昏迷病案分析_1课件
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多发性外伤致昏迷患者 典型病案分析 病历摘要 住院号:0130203201 科室:外科 患者:男 63岁 汉族 农民 入院BP:120/73mmHg T:35.5℃ P:56次/分 R:14次/分 入院时间:130119 出院时间:130408 住院天数:80天 病历摘要 主诉:外伤后头面部出血及右下肢畸形一小时。 现病史:门诊以“多发外伤”收入外科。患者一小时前从楼上摔下伤及头、胸、腹部及右下肢,伤后头痛头面部及口腔鼻腔大量出血,呼吸困难,右下肢畸形,活动差,意识模糊,呕吐数次,呕吐物为咖啡色液体,量大,未见抽搐,暂无大小便失禁。 病历摘要 临床诊断:重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气;胸腔积液、右肾挫裂伤?肝挫裂伤;右股骨骨折、左锁骨骨折。 诊断依据:明确外伤史,症状体征,CT、彩超、DR等辅助检查。 旁白 大家看,跳楼可不是好玩的,这简直是太可怕了,不慎从二楼摔下来就导致这么严重的后果,要是从五楼摔下,估计就不会有任何抢救机会了! 主要检查及其结果 1、19号血常规报告:WBC:15.20, NEUT:14.20, NEUT%:73.40%, 血红蛋白:76g/l, 淋巴细胞百分率4.0% 血沉:61mm/h ….血象较高,贫血 血糖13.2较高,可能为应激性 CT、彩超、DR等 结果见临床诊断。 治疗原则 急诊抢救,保持呼吸道通畅,建立多组输液通道,输血补液止血纠正休克,降低颅内压,补充营养,抗感染,清创缝合,稳定生命体征后,完善检查,必要时手术治疗。 回顾性病程记录 1.19号 清理口鼻腔积血畅通呼吸道,气管插管,胃肠减压,建立多组静脉通道,快速补液,急诊输血,清创缝合止血,右下肢骨折石膏外固定,给予止血预防感染药物应用。在局部侵润麻醉下行胸腔闭式引流术,固定胸腔引流管加压包扎,观察引流液性质和数量,因血红蛋白低于正常数值,及时输血,给予蛇毒血凝酶等止血药物。ICU病房重症监护。 医嘱用药 0.9%氯化钠注射液 250ml / 注射用头孢他啶 3g/ivgtt bid 1、19 --2、08 0.9%氯化钠注射液 250ml∕ 注射用左氧氟沙星 0.2g∕ ivgtt bid 1、19---1、24 5%葡萄糖注射液 250ml∕ 酚磺乙胺注射液 3g∕ivgtt qd 1、19---1、23 0.9%氯化钠注射液 100ml∕ 注射用奥美拉唑 40mg∕ivgtt qd 长期 甘露醇注射液 150ml sig: ivgtt bid 1、19---1、24 0.9%氯化钠注射液 100ml∕ 注射用氨溴索 30mg∕ivgtt qd ? 回顾性病程记录 1、26号 复查CT示患者右侧大脑肿胀明显,今日在全麻下行“去骨瓣减压颅内血肿清除术”,放置引流管引流。给予纳洛酮3.2mg静滴。水溶性维生素针,能量合剂,复方氨基酸,脂肪乳等补充营养和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低颅内压,抗自由基保护脑细胞、骨肽针促进骨折愈合。 回顾性病程记录 1、30号 患者呼吸困难,双肺布满湿性罗音,痰液不易咳出,提示肺部感染较重。经家属同意局麻下行气管切开术,套管吸出黄色浓痰。同时,插入胃管鼻饲注食物,负压吸痰管吸痰,雾化吸入。 回顾性病程记录 2、4号 取痰液送细菌培养和药敏试验。2月7号培养结果报告检出:大肠埃希菌(优势菌),药敏试验提示对美罗培南和亚胺培南敏感。病人昏迷体弱,免疫力低下,因长期应用对常规抗菌药物耐药率较高,不排除混合感染,药师建议调整抗菌药,经专家会诊后从2月9号开始给予亚胺培南西斯他汀1克,bid静滴。 回顾性病程记录 2、16号 查房后发现应用泰能5天后患者感染仍未明显控制,发热昏迷,双肺呼吸音粗,肺底可闻及干湿性罗音。药物只是治疗手段之一,但靠抗菌药物并非万能,建议增加营养,提高免疫力,加强护理排痰,保持呼吸道通畅,防止异物入肺,多效合一,共同防治肺部感染。 回顾性病程记录 2、21号 于腰麻下行“右股骨骨折切开复位内固定术” 0.9%氯化钠注射液 10ml 庆大霉素注射液 4万单位 地塞米松注射液 5mg 注射用氨溴索 15mg sig:压缩雾化吸入 2.21—3、28 吡拉西坦液 250ml 注射用

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