寿险理赔知识介绍解析—保险司早会分享培训PPT模板课件演示文档幻灯片资料.pptVIP

寿险理赔 寿险理赔的定义 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径 保险人履行保险合同义务的具体体现 寿险经营品质的具体体现 寿险理赔的内容 1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 2、因发生保险事故而返还保费 3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值 4、因解除保险合同而退还保费 5、豁免保费 寿险理赔的功能 ? 实现保障 ? 规范经营 ? 强化品牌 保障功能是寿险最本质的功能 回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提示 以合理、便捷服务应得社会信赖 寿险理赔的宗旨与原则 ? 理赔的宗旨 理赔的原则 最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的服务 从实原则 公平原则 效率原则 理赔在寿险经营中的定位 ? 理赔促发展 ? 理赔出效益 我国寿险理赔管理的演进 第一阶段 （1982-1987） 第二阶段（1988-1994） 第三阶段 （1995-现在） 简单的核定给付 无规范制度及流程 理赔管理空白 我公司开始由管理内勤兼作赔案处理 理赔管理仍处于无序状态 保险法出台 我公司在国内率先建立两核人制度 制定《人寿保险核赔人制度（试行）》 《人身险理赔程序规则》 《寿险核赔业绩考核标准》 迈向专业化管理 寿险核赔人制度 全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性 贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质 建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力 的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度 创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资排辈和平安工作年限的框制 寿险理赔品质保证制度 落实和完善赔案送审规则 引进重大疑难案件合议制 推行巡回审理清理未结案制 编辑典型案例试行判例制 寿险理赔信息管理制度 开发理赔状况统计分析软件 设立效益评估体系及风险控制模型 筹建寿险理赔专家系统 赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书 国际理赔协会（ICA）行为准则（一） 任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。 国际理赔协会（ICA）行为准则（二） 理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。 国际理赔协会（ICA）行为准则（三） 每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。 国际理赔协会（ICA）行为准则（四） 理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。 国际理赔协会（ICA）行为准则（五） 在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。 国际理赔协会（ICA）行为准则（六） 必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。 国际理赔协会（ICA）行为准则（七） 执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。 贯彻理赔宗旨——服务至上 诚信保障 最大限度地让保户得到其应得的保障 主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短的合理时间内给付保险金 基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生 正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱“惜赔”阴影，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。 坚持理赔原则——正确、合理、及时 从实原则 公平原则 效率原则 判断保险事故一切从事实和证据出发 判定保险责任一切以条款与法律为准 宽严适度统一 尽保险基金善良管理人之责任，超然立场 不偏袒公司利益，树立公司诚信形象 不迁就客户利益，防范道德危险，维护社会公平 合理简化理赔流程 避免案件积压、拖延 保持和客户的联系，让客户了解处理进程（中间结果） 反馈经营信息——及时、准确 站在管理层面反馈业务发展过程中出现的矛盾与冲突 为核保风险控制总结规律提供案例与资料 为产品、条款完善提供数据与资料 将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为规范业务、强化管理尽