急腹症的鉴别诊断与处理杨增烨ppt课件.ppt

4、诊断不明，根据情况决定治疗 无明显腹膜炎，保守对症、支持治疗，合理使用抗生素。 弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，在充分术前准备后可剖腹探查。 病情危重，休克伴腹膜炎体征，应先充分抗休克、复苏治疗，病人条件允许的情况下考虑手术。 抗生素的使用 止痛药的使用 在急腹症诊断方面，重视六要七忌一不准原则  六要： 一般情况的周密观察； 两种病史（过去史和现病史）的详细询问，善于收集信 息； 三大常规（血、尿、粪）便于鉴别。 四大物理检查（视、触、叩、听）切勿轻视和遗漏； 五大特检（X线、B超、心电图、临床检查和诊断性腹腔 穿刺）辅助应用和善于评估； 六种重要参考值应重视，注意临床检查中肝、肾、心、 肺、免疫功能与水电解质的变化。 七忌： 1）不重视全面细致的常规检查。最常见的例子是急腹症时腹部检查遗漏疝门区，从而漏诊嵌顿性疝，特别是女性的股疝。 2）只重视腹部检查而忽视全面检查。 3）片面估价某些特殊症状。膈下游离气体——穿孔；淀粉酶——胰腺炎等。 4）诊断程序上片面依赖X线、B超、CT等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。 5）只注意其严重病情而忽略其他并发腹痛的病变。 6）询问病情过于简单不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。 7）对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹症三大典型临床表现（剧烈的自觉腹痛、明显的固定压痛和腹肌紧张），以至延误诊断，造成严重后果。 一不准：在急腹症未确诊之前不准使用止痛剂。 四 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 2 急性胆囊炎 3 急性胆管炎 4 急性胰腺炎 5 急性阑尾炎 6 急性肠梗阻 7 急性腹部闭和性损伤 8 妇科疾病所致的急腹症 常见急腹症的鉴别诊断 腹腔脏器的急性炎症 1）急性梗阻性化脓性胆管炎 ①以寒战、发热、右上腹痛、黄疸（Charcot三联征）、血象白细胞增多等为临床主征，常伴有休克、神经精神症状。②疼痛可较剧烈，多为阵发性绞痛。③可呈驰张热型。④伴有不同程度的阻塞性黄疸，可引起感染性休克。⑤应与阿米巴肝病、细菌性肝脓肿等相区别。 2）急性胆囊炎  临床主要表现为寒战、发热、恶心呕吐、胀气与右上腹痛，白细胞总数增多与核左移。右上腹胆囊区疼痛较剧而持久，可放射至右肩，墨菲氏征阳性，1/3病者可触及肿大的胆囊，40%-50%可出现黄疸，如伴有结石则疼痛程度更为严重。急性胆囊炎与高位急性阑尾炎区别在于后者胆囊不大、墨菲氏征阴性。十二指肠球部溃疡将发生穿孔而引起溃疡周围炎时，可类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎，前者往往有典型节律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X线钡餐检查有助鉴别。 3) 急性胰腺炎 出血坏死胰腺炎与胃肠穿孔是可使病者发病时突然发生休克的急腹症。腹部检查可发现中上腹或左上腹压痛、反跳痛与肌紧张，由于胰腺位于胃脏之后，炎症处于深部，通常只引起轻度肌紧张，不致达到板硬的程度；溃疡病急性穿孔，早期腹壁紧张即达到板硬的程度。但少数胰腺炎病例可出现腹辟板硬，有明显的压痛与反跳痛及移位性浊音，难与胃溃疡急性穿孔鉴别。通常可据后者常有肝浊音界缩小或消失，膈下气影等鉴别。低血钙及皮肤淤斑有助于坏死性胰腺炎的诊断。 4）急性阑尾炎  急性阑尾炎是误诊较多的急腹症。其症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛→恶心呕吐→腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛→体温升高→白细胞增高与核左移。急性阑尾炎的诊断主要根据上述按次序出现的症状，以及阑尾压痛点（麦氏点）有明显压痛、反跳痛、右下腹肌紧张，挤压左下腹或引起右下腹疼痛等体征。年老体弱及妊娠期急性阑尾炎的症状与体征常不典型。 女性急性阑尾炎者还须与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等鉴别。 急性阑尾炎尚须与低位急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性局限性肠炎、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别。 2 消化道症状 （1）厌食 （2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著 （3）排便情况：停止排气排便---肠梗阻 果酱样便---肠套叠 腥臭味血便---坏死性肠炎 3 伴随的其他症状：发热、黄疸、休克 （二）月经史 对女性病人详细了解其月经史有助与鉴别异位妊娠等妇科疾病所致的腹痛。 （三）既往史 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 （四）体格检查 1 全身状态