暨南大学研究课程心肌梗死跟脑卒中治疗询证（蒋亚斌）课件.pptVIP

2、关键词和检索一般策略 第一步 对所提出的临床问题进行细致分析， 将其分解为几个独立的词汇。 第二步 参考要检索的数据库词典，选择已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。 第三步 根据需要，采用And、Or或Not，对词汇进行最佳组合后进行检索。 第四步 根据需要进行检索限定，如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。 1、关于预防性使用利多卡因能否降低心肌梗死 病人病死率的研究 2、关于AMI后使用溶栓治疗和直接PTCA治疗，哪种方案患者再梗死发生率和病死率较低的研究证据 （1）溶栓治疗对AMI患者冠状动脉再通的影响： Granger等总结14 124例的溶栓结果，表明各种溶栓药物均可提高再通率。 GUSTO-1冠状动脉造影研究表明，早期而不是晚期的再通率可准确地预测AMI后病死率的差异，这进一步支持了溶栓治疗的效益在于冠状动脉再通。 （2）溶栓治疗对病死率的影响：20世纪80年代后期许多临床试验证实静脉溶栓治疗可提高AMI患者的生存率。 FTT研究提供的有益证据：①ECG示ST段抬高或新发束支阻滞病人，起病12h内，静脉溶栓可降低病死率。②溶栓越早，效果越好。③无论性别、年龄、血压、心率如何，是否存在先前的心肌梗死或糖尿病，溶栓均获益。 基于以上研究，专家们对溶栓治疗提出了明确的适应证和禁忌证。针对前面提到的患者，立即给予阿斯匹林150mg嚼碎咽下，并决定采取溶栓治疗。 （3）AMI直接PTCA治疗的优势： 静脉溶栓有一定的局限性：许多患者不能溶栓；顽固性栓塞或再栓塞。 理论上， PTCA更有优势：①更高的再通率，尤其是TIMI-Ⅲ级血流的比率。②可同时治疗血栓性闭塞和基础的动脉粥样硬化狭窄病变。③出血并发症较少，尤其是脑出血。 临床实践的结果是否的确如此？ MITI研究（1996）：入选3145例，结果溶栓组和直接PTCA组住院病死率和3年病死率均无显著差异。结果并不像预期的那样。 系统评价：10个试验包括2573个研究对象。结果：短期病死率、再梗死率、复发性缺血、死亡或再梗死、卒中频率等，直接PTCA组优于溶栓组。 直接PTCA治疗的局限性：PTCA的临床效果与医生的技术熟练程度和医院的设备精良程度有很大关系（表19-5）。 选择直接PTCA还是溶栓应根据具体情况决定，包括医院（医生的经验、设备条件、临床管理水平等）和病人（病情、经济条件、意愿等）两方面的情况。 前壁或广泛大面积心梗、血流动力学不稳定和溶栓时出血风险较大的病人行直接PTCA更佳。 在大多数情况下，适应的溶栓治疗仍被认为是极好的再灌注方案（表19-4）。 四、实施决策 经过前述的严格的证据评价，本例患者无任何心律失常指征，显然不应采用利多卡因进行预防性治疗。 根据病史和ECG结果，可确诊AMI。在同患者的家属交谈中了解到患者家庭经济状况一般，经与患者及家属商量后，决定先给予溶栓治疗，如不成功再行补救性PTCA治疗。 五、后效评估 患者入院后，立即给予阿斯匹林150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓。1h后患者胸痛消失，无心悸、恶心，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。ECG：大致正常。上述治疗无明显不良反应，患者及家属对目前的治疗满意。 出院后继续抗凝、降脂、控制血糖治疗，随访5年患者病情一直稳定。 六、小结 关键步骤1：提出一个具体、明确又有实际意义的临床问题，并使之转化为一个能够回答的问题。 采用PICO法。 关键步骤2：寻找针对所提问题的答案（证据）。设计恰当的检索策略是这一步成功的关键。 关键步骤3：评价证据。运用循证医学理论对所找到的每一个证据进行严格评价，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出评价，得出确切的结论以指导临床决策。 关键步骤4：实施决策。这时要注意仅有最佳的证据是不够的，还须考虑该证据是否适用于自己面对的具体病人，同时考虑病人的意愿。 最后一步：后效评估。进一步了解经过循证方案治疗后效果如何？有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价？ 第二十章 脑卒中的循证治疗和预防 一、背景 脑血管病防治不规范现象十分突出：（1）有证据证明有效的防治措施尚未充分使用；（2）已广泛使用的不少疗法是否真正有效，实际并不清楚。 面对患者，医生往往更重视为患者积极地做些事情（do something），而忽略所做的事情是否对患者真正有利（do something good）。 一个神经科医生常常面临这样的问题：急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者应该怎样选药？发病后5h到达医院的ACI患者是否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？ACI患者如何处理血压？等等。 过去常用的解决方式：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物试验的结果；意见不