最新HAP指南解读兼谈碳青霉烯类的临床应用课件.pptVIP

ATS最新HAP指南解读兼谈碳青霉烯类的临床应用 ATS 2005年新指南与1996年指南及2004年JRS指南的比较 诊断策略与推荐 治疗要点与推荐 碳青霉烯类在HAP治疗中的应用 2005年指南与96年指南及JRS指南的比较 HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重 而需要插管其处理与VAP相似。 HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人 ①最近9od在急性护理医院住过2～3d； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 病人分组由原来3组变为2组 ①无多耐药已知危险因素、早发、任何严重 程度的患者 ②晚发或多耐药危险因素和所有重度患者 晚发时间界定仍定为≥5d 病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h内没有更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。 早期合适的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。 取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应考虑降价阶梯治疗。 已接受合理初始治疗的、非复杂性HAP、VAP或HCAP，有良好治疗效果且证明非发酵GNB感染者推荐短程治疗（7～8d）。 新增加治疗效果评估和处理。 ATS指南与2004JRS-HAP指南的比较 JRS似乎沿袭ATS1996年指南，分组进一步扩大为4组，将特殊状态（免疫抑制、机械通气和吸入）病人独立分为第Ⅳ组。 JRS将病情评价区分特别详细，而ATS强调MDR危险因素，未再分出重症HAP。 JRS按分组将推荐抗菌治疗方案制订得非常详细，表格非常繁琐、庞大，而ATS指南更明朗和易于掌握，并且对抗生素剂量和疗程交待得很明确。 JRS关于HAP分组 严重程度 危险因素 分组 JRS－HAP严重程度评定 关于病原学诊断及其争议 病原学诊断 （一）病原学诊断的临床价值 争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 43％更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9％不合理，7％不需要） Fagon等以第14d VAP病死率评价 侵袭性诊断组 16％ 非侵袭性诊断组 26％ P＝0.02 AIM 2000;132:621 Perry等报道 争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率。 Wunderink RG.VAP.2001 病原学诊断采样技术 气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） 侵袭性 BAL PSB 盲式侵袭性（微） 血液和胸液培养 *ATS关于诊断策略的评价与推荐 评价 1.文献中1篇回顾性、4篇前瞻性研究，有3篇（单中心随机）显示侵袭性技术（PSB和/或BAL）与ETA定量或半定量培养对疑诊VAP患者的病死率的比较分析没有差异。但是这些研究病例数较少（51～88例）,所有病人抗生素持续使用，即使培养阴性者。因此细菌学诊断的潜在优势被否定。事实上若干前瞻性研究表明，当定量培养阴性时，可以安全停用抗生素，而不影响预后。 2. 前述Fagon的研究属多中心前瞻性研究，病例达423名。除了第14天病死率侵袭性诊断组显著低于非侵袭性诊断组，而且在d3和d7脓毒症相关衰竭器官平均数在侵袭性诊断组显著为低（P=0.04）。d28定量培养组无抗生素天数显著要少（17±7Vs11±9d, P=0.01），而多变呈分析显示病死率有差异（OR 1.54, 95%CI 1.10-2.16，P=0.01） 推荐 1.凡疑诊VAP度应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本 送培养，并排除肺外感染（II）。 2.如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病 人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本 涂片是否发现细菌（II）。 3.病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会