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谵妄的临床评估及处理 江苏大学附属医院ICU 周峰 谵妄的临床评估及处理 谵妄的定义 流行病学资料 发病机理 谵妄的临床评估和治疗 定义 谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改 变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意 识水平的变化，在危重病人中有很高的发 生率。 流行病学资料 ICU：20-50%之间 机械通气的重危患者：60-80%。 Peterson（ 614名ICU患者的队列研究） 兴奋型1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。 国内：目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。 发病机理 谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会 “ 选择性的攻击 ” 大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。 在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。 发病机理 发病机理 参与的神经递质： 胆碱 多巴胺 组胺 去甲肾上腺素 发病机理 可能的几个神经节区 皮层下构（如杏仁核和海马） 脑干 丘脑 非优势区顶叶前额叶皮质 连接基底节 - 丘脑 - 皮质回路的结构 发病机理 内侧前脑束是这些回路的一个重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突 。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及 GABA 能神经元也参与基底节 - 丘脑 - 皮质回路功能。 谵妄的评估方法 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) 谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性 谵妄的评估 3个诊断项目 症状发生时间 症状波动性躯体病因 13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) （1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1． 不存在2． 较轻：三天至一周3． 中度：一天至三天4． 严重：一天之内 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) （2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1． 不存在2． 轻度：1——2个错误3． 中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) （3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1． 不存在2． 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3． 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4． 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) 4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1． 不存在：机敏（正常）2． 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3． 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4． 严重：昏迷（不能唤醒） 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) (5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 ？1． 不存在2． 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3． 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4． 严重：时间、地点及自我定向均差 谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) (6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1． 不存在2． 轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3． 中度：有两个词不能回忆或回忆错误4． 严重：有三个词不能回忆或回忆错误 谵妄评定方法(The Confusion Asses