第29章 老年病人的麻醉 ppt课件.pptVIP

老年病人的麻醉Anesthesia for the elderly * * 背景： 1 社会老龄化，我国60岁以上10％； 西方发达国家： 如日本，进入老龄社会。 2 70岁以上约45％有手术治疗史（西方）； 我国：老有所终，高龄是麻醉、手术的禁忌 症，麻醉医生同样存在恐惧心理。 3 何谓老年？中国60岁，国外65岁； 实质：65岁生理变化及对药物影响在正常范 围，70岁变化显著。 WHO：45~59岁为中年，60~74岁较老年； 75~89岁老年， 89岁长寿老年。 第一节 老年生理对麻醉的影响 老年与衰老 生理年龄与实际年龄 衰老：脏器储备功能降低、机体活力降 低、易损性增强、手术麻醉风险增加。 一、神经系统： CNS：脑功能减退。 脑体积减小、脑沟增宽— 退性形变 特殊区域的功能性神经元减少，相应 递质减少，受体对递质的亲和力下降。 表现： 1）CNS受体数? 、功??对常规剂量的麻 醉药等药物敏感； 2）自主神经兴奋性?传导速度?，感觉?； 3）交感－肾上腺素活力?，终末?、?受体 作用减弱，压力反射?；当麻醉使CA ? 或交感阻滞、体位变动?严重低血压? ； 4）保护性喉反射?，增加误吸发生； 二、心血管系统： 1 血管壁弹性? ? SVR ?、Bp ?、左心射 血负荷?、心肌肥厚； 2 心肌间质纤维化 ? 心室顺应性?、收缩 力?、CO ?，心衰几率?； 3 并存心血管病多： 冠心病、高血压病、心肌肥厚、心动 过缓、脑血管硬化、ECG异常； 4 麻醉者应着重了解心血管储备功能有无受损，安静／应激下的代偿力有无下降。 三 呼吸系统： 储备功能降低 1 肺弹力纤维被结缔组织代替?肺泡回缩力? 、肺泡?、肺泡总面积?、肺气肿 2 椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化? 胸腔总量? 、呼吸肌退变? 收缩性? ? ? VT、VM、TCL、RC ?、气道阻力? 3 解剖、肺泡无效腔?、区域性V/Q失调、肺内分流? ＋ 呼吸膜增厚、通透性?、 肺毛细血管血量? ? ?换气? ? ?PaO2 ?、SaO2 ?、AO2 ? 四 其他： 1 肝:功能性组织?、肝血流?、肝酶活性? ?麻醉药生物转化?，消除速率? ?麻醉时间?（药敏感性? 、时间? ） 2 肾：GFR ?、肾内动静脉短路 ? 、肾调 节细胞外液、酸碱、电解质? ?缺钠 反应迟钝、保钠? ?失盐/水?； 肾素活性和浓度? 、醛固酮? ?高钾 提示：1）老年维持水、电、酸碱能力?，易发生失代偿改变； 2）依赖肾排泄的药物清除?，半衰期?、药物作用时间?，应调整剂量。 3 40岁者糖耐量? ，与内源性RI 对抗激素作用或胰岛功能受损有关 ?围术期不应静脉输注大量含糖液体。 4 BMR ?，产热?，对寒冷血管收缩反应? 5 促红素?，贫血；白蛋白?，游离药物? 6 肌肉成分? 、脂肪成分? 第二节 老年人药理学特点 一、药代学： 主要改变：药物体内分布和消除速率 t 1/2?=0.693 × Vd÷Cl 1 Vd：主要取决于药物水/脂溶性，但机体组成影响Vd； 体液量? ?Vd ? 肌肉量? ? 水溶性药Vd?(Sp、Prop、Val) 脂肪量? ?脂溶性药Vd ?(Pav) 2 白蛋白：游离型/结合型比值 药物与蛋白的结合力下降； 蛋白? 游离? ? 起始Vd? 、抵作用部位 的药物浓度? ?用药过量? 3 肾排泄、肝消除： 消除时间? Pav: Cl 60%, T165%； Ent: Cl ?37%, t 1/2? ?61% Val: t 1/2?=20(20y) =90(80y) Fen: Cl ? 75%, t 1/2?=4.5h(20y) =15h(80y) 1）体内总水量、肌肉减少，脂肪增多， 影响药物分布和半衰期； 2）血浆结合型药物减少，游离型多； 3）肾功能减退，肝血流和肝酶活性下降 使Cl延长。 二、药效动力学： 1 对各药的耐受性和需要量普遍降低，不 一定