胆道疾患合并肝硬变门静脉高压症外科处理冯贤松课件.pptVIP

胆道疾患合并肝硬变门静脉高压症外科处理的若干问题 华中科技大学附属协和医院 冯贤松 门静脉高压症：相对较高的死亡率和并发症发生率 胆道疾患合并肝硬变门静脉高压症：更大的挑战 肝硬变门静脉高压症：不同程度的肝功能损害，低蛋白血症，凝血机制障碍等 手术时机，手术方式的选择，围手术期的处理 等 胆道疾患合并肝硬变门静脉高压症的难点及问题： 1. 胆囊床移位：胆囊及肝外胆管的解剖、显露困难 2. 肝十二指肠韧带存在大量的曲张静脉 3. 凝血机制障碍 4. 食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水、腹腔感染 等 一、重视术前风险的评估和肝功能的维护 Child-Pugh评分：临床应用广泛 缺点：估计偏高，不能敏感地反映肝脏储备功能不全的状态 肝脏储备功能 预测： 能量代谢测定 网状内皮系统功能测定 色素排泄试验 功能性肝细胞测定 动脉血酮体比试验 多因素分析法 等 影像学检查评估： 合并门静脉高压症 食管下段胃底静脉曲张及程度 肝门部胆管、门静脉、肝动脉三者关系 B超、CT（CTA）、MRI（MRA、MRCP）、选择性血管造影 肝功能维护： 高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食 适量补充极化液：增加肝糖原储备、减少蛋白质消耗 适当补充白蛋白或新鲜血浆，使血清白蛋白30g/L 补充 Vit B，C 纠正水、电解质、酸硷平衡失调 二、术前黄疸的处理 黄疸： 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 肝细胞性黄疸: 活动性肝炎 肝内胆汁淤积（IHC） IHC的发生： 膜流动性下降引起的 Na+-K+-ATP酶活性下降 肝细胞内微管和微丝及连接系统损伤 内源性胆汁酸代谢的改变 梗阻性黄疸 结石、良性狭窄、手术 术前 PTCD 忌用内镜下鼻胆管引流或内支架 三、手术方式的选择 门静脉高压症 + 胆道梗阻 孰先孰后？ 一期或分期手术？ 武汉协和医院 1997-2007年 162例病例 正确把握手术适应症 胆系结石并发急性感染 有症状的胆囊或胆管结石病人 较复杂的胆道良性病变 胆道疾病症状轻微，术中发现胆道手术困难 胆道结石或胆道炎性狭窄导致的阻黄：PTCD 胆道病变合并肝功能严重失代偿者：肝移植 四、手术中出血的处理 出血原因 肝硬变：各种凝血因子合成障碍 脾亢、血小板减少 胆系疾病：黄疸 门静脉高压症：腹腔内大量的静脉曲张 术中措施 细心分离、审慎解剖 不要盲目钳夹、直视下止血 输新鲜血浆、维持血循环稳定 降低门静脉压力：药物、降中心静脉压 手术细节 胆囊切除：先扎胆囊动脉，尽量缝合胆囊床 如出血多、炎症重时，可行胆囊大部切除，黏膜烧灼，囊壁对缝 可行胆囊造瘘 止血适可而止，避免不可逆的出血 行胆道探查前，最好解剖出温氏孔 胆总管和曲张静脉应辨认清楚，不要盲目穿刺 行探查、扩张、取石时要轻柔，顺其自然 五、腹水的处理 术前腹水：胆道疾患不宜手术 术后腹水：易导致亚急性腹膜炎、脓毒血症、腹腔室隔综合症、多器官功能衰竭等 腹水的控制 控制钠的摄入，水一般不限制 利尿剂的应用 提高胶体渗透压 必要时 TIPS * * 31.2 9.3 54 C组 （断流或分流手术） 36.7 13.3 60 B组 （断流+胆道手术） 27.1 10.4 48 A组 （仅行胆道手术） 并发症发生率 住院死亡率 例数