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第十五届西安市十大杰出青年 候选人推荐表 候选人姓名 候选人所在单位 推荐申报单位 年 月 日 填 表 说 明 推荐表均应用钢笔或毛笔填写，字迹整洁清楚。 二、除“所在单位党组织意见”、“所在区县、工委、局（公司）、直属单位团组织申报意见”、“所在区县、工委、局（公司）、主管部门党委意见”、“评委会评审意见”栏目外，其余栏目均应由候选人亲自填写。 三、填写推荐表要严肃、认真、忠实。 四、此表可复制，一式三份，与其它上报文字稿统一装订成三套完整材料，统一A4纸型。 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 政治面貌 籍 贯 文化程度 职 业 工作单位 职 务 通讯地址 邮 编 联系方式 本人签名 主 要 事 迹 （不留空白） 本人经历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何部门、任何职 证明人 何时何地参加过何种民主党派进步团体任务职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织、任务何务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 何地何地因何原因受过何种奖励或处分 家庭主要成员的职业和政治情况 主要社会关系的职业和政治情况 所在单位党组织意见 负责人签名 （单位盖章） 年 月 日 区县、工委、局（公司）、直属单位团组织申报意见 负责人签名 （单位盖章） 年 月 日 区县、工委、局（公司）、主管部门党委意见书 负责人签名 （单位盖章） 年 月 日 评委会评审意见 负责人签名 （单位盖章） 年 月 日 主要业绩奖励资料复印件或照片 贴于此栏（税单、捐赠书、证书等） 3