镇静镇痛和肌松剂在儿科危重症中的应用课件.ppt

不良反应 肌松恢复延长：有肾或肝功能不全的病人，停药后药物作用延长数小时到数天，一些病人甚至需要数月才完全恢复。 急性四肢瘫痪性肌病综合征(AQMS)或急性坏死性肌病(ANM) 哮喘或ARDS病人多 需要机械通气、用肌松药和皮质类固醇，尤其是大剂量超过24-48小时 同时接受肌松药和皮质类固醇的病人肌病的发生率高达30％ 其它促使急性肌病发生的因素：营养不良、同时给予氨基糖甙或环孢霉素、高血糖、肾或肝功能不全、发热及严重的代谢或电解质紊乱 急性四肢瘫痪性肌病综合征(AQMS)或急性坏死性肌病(ANM) 病人表现为急性松弛性肌病，持续数周到数月，不伴有感觉功能障碍 特点是血清肌酐激酶浓度升高 感觉神经传导正常，肌肉动作电位幅度下降 肌电图显示弥散性纤颤电位 组织活检显示肌球蛋白丝丧失、肌纤维萎缩和坏死 注意 应尽量避免肌松药和皮质类固醇同时应用 使镇静程度达到最大以避免用肌松药 尽量使肌松药的应用限制于最小量最短时间 不得不同时接受肌松药和皮质类固醇的所有病人必须监测血清肌酐激酶水平和反复进行电反应诊断法。但只有50％-70％发生肌病的病人可见肌酐激酶升高，这只能作为一种筛选 间歇用药可降低急性肌病的发生率 快速耐药 　肌松药输注超过72H可能会出现快速耐药，随输注时间延长，需要剂量增大 对某一肌松药快速耐药的病人如仍需要肌松，就必须尝试其它肌松药 如果又对另一个肌松药快速耐药，就先停药，过两天后如仍有必要再用 注意 预防性眼保护 物理治疗 预防深静脉栓塞 还必须注意防止压力性溃疡、褥疮 周围神经损伤 其它药物---异丙芬 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用 其它药物---异丙芬 准许用于3岁以上儿童的全麻，但持续注射的效果目前正在研究中 PICU的急危患儿应用后有神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，大剂量长时间应用可能致死 异丙芬还有呼吸、循环抑制作用 镇静麻醉药--阿片类 吗啡、芬太尼和美沙酮应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用 镇静麻醉药--阿片类 个别患儿用药后躁动不安 可引起恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易发生呼吸抑制 血容量不足或心功能较差的危重患者，用药后更易发生血流动力学变化。 大剂量可致心动过缓 使胃肠平滑肌张力增高，蠕动减弱，长时间用药有时需给予缓泻剂。 吗啡 在阿片类药物中脂溶性最小 起效相对较慢，持续时间较长，静脉注射后，5-10分钟起效，15-30分钟药效达高峰，持续2-4小时 半衰期约2-4小时。新生儿可延长至6-7小时 持续镇静镇痛最常用，尤其术后患者 吗啡 单次用药：0.1-0.2mg/kg，维持3-4h 维持用药：10-40ug/kg/h 吗啡+咪唑 PICU常用，机械通气患者应用多 增加镇静效果 增大呼吸、循环抑制的副作用 肝肾功能不全时注意调整剂量 病例二 男、8岁 急非淋白血病，骨髓移植术后1年 因感染性休克入PICU，当日继发ARDS 气管插管机械通气 给吗啡+咪唑持续静脉注射 患儿睡眠状态，刺激有反应 病例二 入院第四天黄疸加重、血氨增高、转氨酶增高等肝衰表现 本次发病后有肌苷、BUN增高、尿常规异常等肾功能不全表现 第4天在吗啡+咪唑剂量偏小的情况下镇静深度增加，考虑药物蓄积，逐渐减停 芬太尼 脂溶性强 静脉注射2-3分钟起效，持续30-60分钟 药效与血药浓度基本呈正相关 半衰期约2-7小时，稍长于吗啡 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 美沙酮 清除半衰期长，15-29小时不等 为治疗戒断综合征的常用药 静脉用药后10-20分钟起效，1-2小时达高峰，持续时间长，在肝脏氧化失活 氯胺酮 1962年合成，1964年用于临床 IV起效快，持续时间短，30-60秒起效，1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失 其清除半衰期约2-3h 作用与剂量有关，静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主；当应用0.5-1mg/kg，出现分离性镇静、遗忘和抗焦虑作用。当静脉注射剂量达1-2 mg/kg时具全麻作用 氯胺酮 静脉给药是最佳通路 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静效果 氯胺酮 有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是已有