2012狼疮性肾炎指南课件.ppt

妊娠期LN治疗 EULAR：处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值＜50 mg/mmol持续6个月，GFR最好＞50 ml/（min·1.73m2）的患者，可计划妊娠。 妊娠期间可以接受的治疗药物有：羟氯喹，小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应降低；乙酰水杨酸可降低先兆子痫的危险。 妊娠期LN治疗 KDIGO：未达到CR者要避免妊娠（2D） 妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B） 妊娠期出现LN复发，可用激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用Aza（1B） 已接受激素或Aza治疗者，妊娠期不要减少剂量并持续使用至分娩后至少3个月（未分级） LN的监测 血压 尿分析 尿蛋白/肌酐比 血清肌酐 C3/C4水平 抗DNA 治疗初发活动性肾炎 1 1 1 1 2+ 3 曾有活动性肾炎，目前没有 3 3 3 3 3 6 活动性肾炎妊娠治疗初期 1 1 1 1 1 1 曾有肾炎的妊娠，但目前没有 1 1 3 3 3 3 之前或目前无肾炎 3 6 6 6 6 6 实验室检查建议间隔（月） +：作者基于一个已发表的研究的观点 LN的监测 EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血脂应在基线测定，并间断监测。 监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一次，此后至少3-6月一次 KDIGO：未提及 总结 三个指南原则一致，但各有特点 KDIGO指南更着眼于全球，ACR、EULAR则更多关注本土患者的治疗 非洲裔及西班牙裔对CTX效果差于白人，ACR建议此类患者首选MMF，KDIGO指南则认为全面考虑人种差异后，CTX的地位尚不能被MMF超越 总结 经济条件和药品可及性 KDIGO指南建议，一些经济欠发达及药品可及性差的地区，Aza可作为Ⅲ/Ⅳ型LN初始治疗首选 ACR仍建议MMF首选 总结 指南的制定是基于目前现有的证据，有其特定的背景，不可避免地具有一定局限性 在使用指南时，需结合本土国情及社会经济因素等情况，同时结合每例患者的实际情况，制定最佳治疗方案。 狼疮性肾炎指南解读 韩 飞 ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南 KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小球肾炎指南——狼疮性肾炎 EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎管理规范 ACR指南建议级别 A 证据来自于多中心随机对照研究（RCT）或文献荟萃分析 B 证据基于单中心随机对照研究或非随机研究 C 建议来源于共识、专家意见、病例报道 KDIGO指南建议级别 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议，但是也有很多病人不需要 未分级 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极低） 狼疮性肾炎定义 ACR：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾脏损害的标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）； 尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染导致红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。 KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义 流行病学 ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。 KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同国家或种族发病率不同。白人约12%—33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%—53%。 EULAR未对发病率进行描述。 肾活检 ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检 肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）；2）蛋白尿加细胞管型。 肾活检 EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。 KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检 肾脏病理 肾脏病理 基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分别对各型狼疮肾炎进行分型治