2015脑出血（新）课件.ppt

脑 出 血 Intracerebral hemorrhage (ICH) 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血 约占全部脑卒中10％－30％ 高血压性脑出血: 最常见原因 指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤 升引起动脉破裂出血. 【 病 因 】 高血压小动脉硬化（最常见，约半数） 脑淀粉样血管病 脑血管畸形、动脉瘤 Moyamoya病 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗 血液病 原发或转移性肿瘤 脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、夹层动脉瘤、硬膜静脉窦血栓形成等 【发病机制】 高血压性脑出血： 单纯性高血压不一定引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压急剧升高所致. ①长期高血压→脑内深穿支动脉血管壁结构变化→微动脉瘤形成或阻力小动脉脂质透明变性； ②当血压骤然升高时，血液自管壁渗出/瘤壁直接破裂→血液进入脑组织→血肿. 临床上许多病人无高血压史，也缺乏高血压终末器官病，如左心室肥厚，视网膜或肾病等亦发生脑出血.提示急性高血压亦可引起脑出血（子痫）. 出血动脉的解剖学特点： 脑深穿支动脉壁薄弱： 脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层； 随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋状，成为容易破裂出血的动脉； 脑深穿支动脉受压大： 豆纹动脉自MCA近端呈直角分出，长期承受高压易发生粟粒状A瘤与破裂，是脑出血最好发部位，豆纹A的外侧支被称为出血动脉. 活动性出血期短暂,高血压性脑出血通常在30分钟内停止,但进行性脑出血可以致死. 脑出血的缺损症状主要是血肿和水肿压迫而非破坏脑组织引起,神经功能可有相当程度恢复， 出血48h后脑水肿进入高峰期，症状体征进一步加重，一旦缺损症状稳定即表示开始缓慢恢复. 多发性脑出血多见于脑淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤.非高血压性脑出血常由脑淀粉样血管病、AWM、烟雾病等引起. 【 病 理 】 70％的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）. 壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔； 丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊； 脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室. 高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（42％）、桥支（16％）、小脑上动脉分支（12％）、颞顶枕白质穿支（10％） 脑出血好发部位（冠状面） 【 病 理 】 大体观：出血侧半球肿胀、充血. 出血灶（血肿）: 为不规则空腔，中心充满血液或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成. 脑疝是脑出血最常见的直接致死原因 大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝 小脑大量出血→枕大孔疝 恢复期：小出血灶→胶质瘢痕， 大出血灶→中风囊. 【临床表现】 好发年龄：50－70岁，男＞女，冬春季易发； 常在活动或情绪激动时发病， 出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高； 症状常在数分至数小时内达到高峰； 临床表现因出血部位和出血量不同而异： 出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、失语）外，常有高颅压症状（头痛、呕吐、昏迷、血压增高等）. 常见临床类型及特点： （一）基底节区出血 基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“内囊出血”. 壳核出血＝内囊外侧型出血； 丘脑出血＝内囊内侧型出血. 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲. （1） 壳核出血 豆纹动脉外侧支破裂.占60% 突发“ 二/三偏”征： 可伴向病灶侧凝视（双眼看病灶） 主侧半球损害有失语； 出血量大：有意识障碍,可破人脑室； 出血量小：可呈纯运动性障碍，无头痛 呕吐,与腔梗不易区分. （2） 丘脑出血 丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致. 占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”； 与壳核出血不同之处： 深感觉障碍突出； 特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难； 意识障碍重：波及下丘脑或破人第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等） 其他：丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳); 可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等. （3） 脑叶出血 常由脑AVM、Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肿瘤卒中等所致.占10% 以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，可有多发脑叶出血。 常见头痛呕吐、脑膜刺激征+脑叶定位症状： 1