云南省慢性病监测和防治工作规范 - 云南省2008年慢性病防治.doc

云南省2010年慢性病防治规范 工作资料汇编 云南省疾病预防控制中心 二〇一〇年一月 目 录 云南省高血压患者管理治疗工作规范（试行） 3 云南省2型糖尿病管理治疗工作规范（试行） 16 云南省成人慢性病及危险因素监测工作规范（试行） 28 云南省居民死因登记报告工作规范（试行） 31 云南省居民肿瘤登记报告工作规范（试行） 64 云南省高血压患者管理治疗工作规范（试行） 高血压是一种常见疾病，也是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势，2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%，患者增加7000多万。我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势，全省高血压患者估计近700万，2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示，高血压患病率为24.8%，标化率为21.3%，比2004年云南省调查结果增长了45%。但由于缺乏统一的标准，我省多数地区尚未开展系统、规范的高血压患者管理。 因此，我省高血压防治任务十分艰巨。制订工作规范，规范各级卫生服务机构的高血压患者管理治疗工作，已成为当务之急。受省卫生厅委托，云南省疾病预防控制中心在全面调查与深入研究的基础上，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，结合我省实际，制订了《云南省高血压患者管理治疗规范》。 一、组织机构与保障 （一）机构、职责 1.卫生行政部门 领导、组织和协调基层高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入基层卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。 2.疾病预防控制机构（下称疾控机构） 2.1省疾控机构 （1）组织制订本省基层高血压防治工作计划和技术方案； （2）对州（市）疾控机构进行业务指导和培训； （3）在省级卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省基层高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估； （4）及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 2.2州（市）疾控机构 （1）负责本州（市）基层高血压综合防治工作，根据全省计划安排，制定本州（市）年度工作计划并组织实施。 （2）对县（市、区）疾控机构进行业务指导和培训； （3）负责全州（市）基层高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估； （4）及时收集、整理分析本州（市）高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 2.3县（市、区）疾控机构 （1）负责本县（市、区）基层高血压综合防治工作，根据州（市）计划安排制定本县（市、区）年度工作计划并组织实施； （2）对社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术； （3）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治的策略与措施； （4）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估； （5）收集、整理和分析本县（市、区）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。 3. 综合医院 （1）落实35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案； （2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的患者管理； （3）为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训； （4）与疾控机构和基层卫生服务机构协调开展工作。 4. 基层卫生服务机构 负责组织实施辖区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。 （1）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全县（市、区）计划安排，制订和落实本辖区内高血压防治的实施方案； （2）开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能培训，促进辖区人群掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯； （3）通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者； （4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，评估患者病情和管理效果； （5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方； （6）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到上一级医疗机构进一步治疗； （7）早期发