临床医学乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策课件.ppt

乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策 前言 乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第2位，而且近年来发病率逐渐上升。 前言 目前治疗以手术切除为主，再辅以化疗、放疗和内分泌治疗。 乳腺癌传统根治术或改良根治术不仅切除患侧乳腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及相关的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发生。 前言 有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6％～62％，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后3～6个月的发病率可以从5％上升到11％，77％的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1％的幅度增加。 提纲 淋巴水肿的分级 淋巴水肿的发生机制 产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的预防 淋巴水肿的治疗 淋巴水肿的分级 目前临床上将淋巴水肿分为3级 I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退。 II级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮肤改变，毛发丧失，指甲改变。 淋巴水肿的分级 淋巴水肿的分级 Ⅲ级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶 。 提纲 淋巴水肿的发生机制 由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。 淋巴水肿的发生机制 同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，故皮肤容易受损及继发感染。 提纲 产生淋巴水肿的原因 1 .腋窝清扫范围不当 乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫范围也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生率为36％，而未彻底清扫者仅为6％。 产生淋巴水肿的原因 2.手术操作模式化 追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的肿胀。 产生淋巴水肿的原因 3.术后感染 由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅，腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，从而引起上肢肿胀。 产生淋巴水肿的原因 4.术后放疗 临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗，可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 提纲 淋巴水肿的预防 1. 腋清扫范围应适当 由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术规范，适当采用保守性手术方式。 淋巴水肿的预防 2.以改良根治术替代根治术 近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩小。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也可能减少。 淋巴水肿的预防 3.术中保留腋鞘 有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了术中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。 淋巴水肿的预防 4. 严格掌握放疗指征 放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。 淋巴水肿的预防 4.