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低血糖症 延安大学附属医院内分泌科 李伟 低血糖症定义 指血糖浓度低于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况 标准：2.5mmol/l（45mg/dl） 2.8mmol/l（50mg/dl） 3.1mmol/l（55mg/dl） 低血糖症定义 据生化指标和临床表现分3种类型 低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进 餐后可缓解 低血糖：生化指标。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状 低血糖反应：临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关 血糖水平及生理应答反应 临床分类 临床分类 临床分类 临床分类 临床分类 临床表现 交感神经兴奋的表现 在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应 表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感 皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血流量增加 SBP升高、脉压差增宽 临床表现 中枢神经系统症状 在血糖下降较慢且持久者更为常见 大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等 皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性 中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等 延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小 临床表现 部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。 持续时间长（一般认为６小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。 实验室检查 血浆胰岛素测定：低血糖发作时同时抽血测葡萄糖（G）、Ins（I）、C-p（C）以证实有无胰岛素不恰当分泌过多 C-P测定有助于内源性和外源性高胰岛血症的鉴别 I（μU/ml）/G（mmol/L）0.3，怀疑有高胰岛素血症；I/G0.4提示胰岛素瘤可能 计算胰岛素释放指数=I*100/（G×18-30） 正常50；肥胖80； 胰岛素瘤常高于100甚至150 实验室检查 糖耐量试验：5小时OGTT和3小时IVGTT OGTT 5分钟内口服葡萄糖粉1.75g/kg，总量 不超过75g，0、0.5、1、2、3、4、5h时抽血测血糖和胰岛素水平 IVGTT 静注葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，0、0.5、1、2、3h时抽血测血糖和胰岛素水平 低血糖时计算血I/G比值和胰岛素释放指数 实验室检查 48～72小时饥饿测试 每6小时测血糖、Ins、C-P，若血糖≤3.3mmol/L，每1～2小时测1次。若有低血糖症状或血糖≤2.8mmol/L，终止试验。 实验室检查 胰高糖素试验 空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg体重，总量不超过1mg，测3小时血糖和血胰岛素水平。正常人血糖超过基础值的40%，如有低血糖，而血胰岛素水平高于150μU/ml，为异常。 诊断 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步 当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖 一般患者发生低血糖时出现Whipple（低血糖）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 治疗原则 病因治疗 确定病因或诱因，对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要 饮食调理 少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；有时为避免清晨低血糖，需夜间加餐 临床常见低血糖症 糖尿病与低血糖症 胰岛β细胞瘤 肝源性低血糖症 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖 胃大部切除术后低血糖 功能性低血糖症 胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤) 概 述 多见于40~50岁，性别差异报道不一 临床特点：反复发作的空腹低血糖 性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 其他：β细胞增生、癌、1型MEN 肿瘤直径：87% 0.5~5cm，65%1.5cm 分布：平均分布在胰头、胰体和胰尾 胰岛β细胞瘤临床表现 起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）~频发（一日数次） 时间：数分钟~数日