冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）课件.ppt

什么是心绞痛 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 心 绞 痛 分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 二者都有发生急性心肌梗死或猝死的危险，尤其不稳定型心绞痛发生率较高。 稳定型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 稳定型心绞痛 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。 本症患者男性多于女性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。 稳定型心绞痛发病机制 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 稳定型心绞痛病理解剖和病理生理 冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有1、2或3支动脉直径减少70%的病变者分别各有25%左右，5%-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。 无显著狭窄提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。 稳定型心绞痛 患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。 稳定型心绞痛临床表现 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为： （一）部位 主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 稳定型心绞痛临床表现 （二）性质 胸痛常为压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。有的仅有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿病病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。? （三）诱因 发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。 （四）持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。 （五）缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 稳定型心绞痛临床表现 二、体征 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。 稳定型心绞痛 [实验室和其他检查] 一、心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 （一）静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 （二）心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。 稳定型心绞痛 一、心电图检查 （三）心电图负荷试验（运动负荷试验）运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车。 （三）心电图负荷试验 运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为运动实验阳性标准。 （四）心电图连续监测 常用的是连续记录并自动分析24小时心电图。可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。 二、放射性核素检查 （一）201T1-心肌显像或兼作负荷试验 在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损见于运动后缺血区。 （二）正电子发射断层心肌显像（PET） 利用发射正电子的核素示踪剂如18F、11C、13N等进行心肌显像。 除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。 三、冠状动脉造影