李义凯对椎动脉型颈椎病的再认识课件.pptVIP

腾讯微博：李义凯 李义凯教授微信交流平台（公共号） * * * Willis环的解剖变异及临床意义 60%以上的Willis动脉环前半环存在变异.其中前交通动脉变异最多,其形态变异极为复杂,约50%以上存在血管管径/长度和内穿支的形态变异 大脑动脉环变异很多，具有典型大脑动脉环的仅占全部人群50％，此环有6种变异 椎动脉行程 第1段:自锁骨下动脉至进入C6横突孔前这一段 第2段:为C6至C1横突孔段,为椎动脉椎骨部.此段走行于上位6个颈椎横突孔内 第3段:椎动脉出C1横突孔后转侧块后方向内侧走行于寰椎的椎动脉沟内,位于枕下三角内 第4段:为颅内段,双侧椎动脉穿过寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔入颅 从概念上讲，只有椎动脉第2段与椎动脉型颈椎病有关 第1、3和4段病变引起椎-基底动脉供血不足不能等同于椎动脉型颈椎病 目前的认识 国外文献对颈椎病的分类主要为神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，并无CSA诊断 国内则有较多文献对CSA的诊断、治疗报道，而且临床工作中也有许多医生常将难以解释的头痛、头晕等症状归因于椎动脉型颈椎病 命名混乱：颈性眩晕、椎动脉缺血综合征、椎动脉压迫综合征、椎-基底动脉供血不足等 临床诊治现状 目前多认为CSA表现为头晕、头痛、颈部活动时加重为主要症状，伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、甚至猝倒等 据统计,约有90多种疾病可产生眩晕,其中与颈椎疾患密切的是CSA.常与神经内科及五官科相关疾患的临床表现混淆,加之目前对其发病机理尚不清楚,且缺乏确切的诊断标准,因而易造成误诊.诊断本病的前提是除外内科及五官科等疾病 影像学 常规X线椎动脉造影(XRA)、数字减影血管造影(DSA) CT和CT血管成像(CTA)、MRI和MRA 经颅多普勒超声(TCD)、彩色多普勒超声、脑血流图及其他 对CSA诊断没有统一的标准，有各自的表现形式、特点和侧重点 1．内耳疾患 主指美尼尔氏病和耳石症，由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致 2．眼源性眩晕:本病多因眼肌麻痹及屈光不正(散光)所致 3．颅内肿瘤：本病除因肿瘤直接对前庭神经或中枢连结直接压迫外，多因颅内压升高所致 4．动脉硬化症：本病主要由于在全身血管硬化之同时，多伴有高血压症 与CAS相关的疾病 横突孔内侧缘与钩突外侧缘有近3-5mm距离，有甚至达到1cm，只有钩椎关节退变非常严重时，才会致横突孔狭窄，压迫椎动脉流障碍 一侧椎动脉阻断完全可以通过对侧椎动脉或willis环代偿，不会引起椎—基底动脉供血不足 两侧椎动脉管径相等者只占32%,有的两侧管径相差十分悬殊(7.29%) 由于解剖变异的存在,故影像学中对比双侧血管粗细与狭窄扭曲等变化的诊断价值也是有限的 动物实验： 椎动脉的部分阻断显然不会引起脑组织的供血不足 1954年，结扎犬的双侧椎动脉，发现术后犬并未出现神经系统功能障碍，即椎动脉结扎后不会引起脊髓的缺血性损伤 2002年何海龙等以小脑后下叶作为观察对象，结扎犬椎动脉后仅见小脑组织出现一过性低灌注现象，未见椎动脉供血区域明显的缺血性损害 外科手术： 在颈椎外科，为减少手术中出血或术中致命性血管伤，常于术前或术中作椎动脉栓塞或结扎 未见有报道此类手术后患者长期随访会由此出现中枢神经系统或脊髓缺血性损伤的临床表现，这进一步证实了椎动脉受压或闭塞并非引起脑组织缺血的主要原因 临床实践 MRI检查发现有椎动脉扭曲，呈局限性弧形压迹或变细,而受检者则无椎动脉供血不足的症状 临床经常遇到影像学征象与临床表现和疗效不同步的现象 也就是椎动脉缺血症状与骨刺的大小不成正比 说明骨性压迫在CSA的发病机制中是一个重要因素，但不是唯一因素 本病绝非单纯骨质增生压迫所致，而更多是关节功能紊乱和椎动脉痉挛 不能把关节增生、动脉造影和MRA显示的椎动脉狭窄或扭曲作为诊断CAS的惟一依据 更不能将眩晕和头痛等症状以及所谓的“脑供血不足”完全归因于CAS 很难诊断椎—基底动脉供血不足是由于血管因素引起，还是由于血管外因素引起 椎动脉型颈椎病往往多发于中老年患者，而该类患者在生理上处于机能退化期，动脉管壁硬化，弹性降低，血液粘稠度增加等都易于并发基底动脉系统供血不足 而且眩晕等症状以主诉为主，容易受患者心理、生活环境及生理内环境变化等因素影响，体检中阳性体征少 对诊断为椎动脉型颈椎病患者作经颅多普勒超声(TCD)脑血流图检查，结果发现患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化 患者影像学检查椎动脉受压迫状况与患者的临床表现也无明显平行关系 因此，难以肯定脑供血不足症状主要由椎动脉受压引起，还是基底动脉环血管管壁硬化引起 如果考虑到心理、环境因素，这不得不让我们对椎动脉型颈椎病的诊断产生怀疑 概念混淆 随着研究的深入，对椎动脉型颈椎病在病因、诊断、治疗上又陷入了模糊甚至混乱 “椎动脉型颈椎病”不仅和椎动脉本身