子宫内膜异位症复发（曹斌融）课件.pptVIP

子宫内膜异位症复发的诊断与治疗 复旦大学附属妇产科医院 曹斌融 一、子宫内膜异位症的特点 病因尚未完全清楚 为激素依赖性疾病 病灶广泛性，病理表现多样性 呈慢性病程，保守治疗后常面临复发问题 良性疾病，恶性生物学行为（如浸润、复发、播散、转移） 二、子宫内膜异位症复发的定义 旧病灶重新生长 新病灶出现 子宫内膜异位症经手术或规则的药物治疗后症状体征已消失，但经一段时间后，症状体征又重新出现，称之为复发 三、复发的生物学基础 1.异位内膜细胞存活并有激素维持 残留病灶 病灶不完全切除 腹膜下病灶 未识别的病灶、无色素改变的病损 镜下可见微小病灶 侵袭组织较深的病变 2.卵巢激素 残留卵巢分泌 外源性雌激素 其他部位合成（脂肪、皮肤、异位内膜） 3.用药短暂，停药后卵巢功能恢复 ▲目前药物治疗不可能根除所有的内膜异位组织，内膜异位病变在药物治疗后仍可持续存在 ▲Vasquez等报道，内异症经短期激素治疗后，某些内膜异位种植组织仍保持其正常的超微结构而无退变现象 ▲研究表明，子宫内膜细胞可以在种植部位继续存在，甚至在形态上完全消退后依然存活 四、复发率 总体复发率高达50％ 非根治性手术，术后3年 R 38～51％ 剖腹手术 Punuonen 903例 6-10 年 R15％ Wheeler 403例 3 年 R14％ 5年 R40％ 腹腔镜手术 Redwine 359例 2年 10％ 根治术 Ranney 不用E 0％ 用E 3％ 药物治疗 R 21％～51％ （期别、药物、随访时间） 浙大妇产科 陈棣仪、石一复等（2002） 手术后累积复发率22.9％ 保守性手术 28.9％ 半根治术 17.3％ 根治性手术 0％ Acosta分期 轻度 11.1％ 中度 29.0％ 重度 30.0％ 汕头大学医学院一附院 罗丽莉等（2004） 腹腔镜保守手术 102例 83例访半年～5*1/2年 复发率25.3％ Saleh（1999） 1+年 4年 TV－Lap 卵巢巧囊切除组 6.1％ 23.6％ 剥出组 21.9％ 57.8％ Hemmings，Milosevic 等（97-98） TV－Lap 卵巢巧囊开窗+内膜硬化术 3年 12％ 卵巢巧囊切除 8％ 开腹 卵巢巧囊切除 9％ Fedele 等，阴道直肠膈内异症保守性手术 术后1年 疼痛复发率 28％ 临床或超声 34％ 文献报道——手术 复发率 再次手术率 保守性手术 20～50％ 10～25％ 半根治手术 20～28％ 20％ 根治性手术 0～1％ *手术越彻底，复发率越低 文献报道——药物 黄体酮类 停药后R 50～60％ 丹那唑 1年 23％ 以后每年 5～9％ 内美通 R 12～17％ GnRH－α 1年 10～30％（↑） 复发的影响因素 病变范围 患者年龄 治疗方式及手术的彻底性 用药种类及时间 复发的高危因素 盆腔致密粘连 后陷凹封闭 深部结节，阴道直肠膈病灶 大的卵巢巧囊 输卵管受损 药物治疗 R ＞ 手术治疗 保守性手术 R ＞ 根治性手术 病变重度 R ＞ 病变轻 用雌激素 R ＞ 不用雌激素 五、子宫内膜异位症复发的诊断 1.临床表现 ☆内异症治疗后盆腔疼痛再现是R的主要参考依据，但无疼痛症状也不能排除 文献报道 周期性腹痛者行Lap，EMS占89.7％，无症状 者有42.9％，患者镜下EMS ☆卵巢巧囊再现、后陷凹触痛性结节增大或触痛加剧是R的重要依据 文献报道 阳性性征者Lap证实EMS占86.7％ 阴性体征者镜下有67.9％是EMS 2.超声检查 3.血CA125监测 4.腹腔镜 六、子宫内膜异位症复发的治疗 止痛药 疼痛 激素 手术 复发 激素 不孕 助孕治疗 保守手术 七、预防 延缓或减少复发 1.早期治疗（36％VS74.4％） 2.妥善首次治疗，个体化治疗 3.术后用药延缓或减少复发 广东人民医院 张斌等报道（2000） 516例盆腔EMS，随访203例 3年内平均R39.9％ 单手术 53.5