宫颈癌放射治疗 （恢复）课件.pptVIP

根治性同步放化疗多数患者就诊时已为局部晚期(IIA2-IVA期) 体外放疗（二野、四野、3DCRT、IMRT） 近距离放疗 同步增敏化疗（铂类为基础） 近距离治疗 宫颈癌的根治性放疗必须加用腔内放疗。 宫颈癌根治治疗的GTV剂量要求需达到85-90Gy以上，且随着肿瘤位置和体积的变化需适时地改变治疗计划，单纯依靠外照射则难以使肿瘤靶区全部达到根治剂量 * 宫颈：全部宫颈宫体：全部宫体宫旁：上界至乙状结肠跨过子宫及输卵管处，下界至泌尿生殖膈开始，前界膀胱后壁/髂外血管后缘，如果子宫前倾明显，子宫前界为宫旁前界，后界宫骶韧带和直肠系膜前缘，内界子宫宫颈阴道，外界骨盆壁，不要包括肌肉和骨。注意：若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结及直肠周淋巴结都应包括在内，IIIB 期及以上者应将直肠周淋巴结勾画在内，宫旁靶区长于髂淋巴结及闭孔淋巴结区重叠。阴道：如阴道没有受侵，勾画阴道上段3cm，如受侵，下界在肿瘤下界下2-3cm。淋巴结引流区包括宫颈旁、宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总计淋巴结。依照血管走行进行勾画。髂总：上界腹主动脉分叉下缘，下界髂总动脉分叉下缘。前界血管前7mm，血管后7mm，内侧血管内侧7mm，外侧血管外7mm，腰大肌内侧缘，包括腰大肌与椎体旁间隙。髂外：上界髂总动脉分叉下缘，下界股骨头上缘即股动脉。前界血管前7mm，血管后7mm，内侧血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠管、输尿管及膀胱为界，外侧血管外7mm，腰大肌及髂腰肌内侧缘。髂内:上界髂总动脉分叉下缘，下界尾骨肌上缘、坐骨棘或子宫动静脉上端。前界-，后界上部以骶骨翼为准，中下部至梨状肌前缘或臀下动静脉，内侧--，外侧头侧髂腰肌、髂肌或骶髂关节外侧，中间髂骨、髂腰肌或髂肌内侧缘，尾侧闭孔内肌或梨状肌内侧。闭孔淋巴结：上界骶髂关节下缘连接到髂内淋巴结，下界闭孔上缘，前界上中部分连接到髂外，下部至耻骨后缘，后界上中部连接到髂内，下部至闭孔内肌后缘，内侧界至膀胱、子宫及肠管，沿骨盆壁向内扩18mm。外侧界至闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨。骶前淋巴结：上界髂总分叉，前界骶骨前10mm，后界为L5至骶骨前缘，外侧连接髂内外区域，下界S2下缘或梨状肌上缘。  * GTV 根治性放疗 阴道 宫颈 子宫体 宫旁组织 转移淋巴结 姑息性放疗 局部密集肿瘤 妇科检查 CT MR PET-CT GTV---MR 较临床检查、CT或超声检查更为准确 诊断淋巴结转移的准确性与CT相当 临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV） --包括GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变。 对于宫颈癌根治性放疗包括宫颈、宫体、宫旁、部分阴道及 淋巴结引流区。 对于术后辅助放疗包括阴道残段及部分阴道，淋巴结引流区 NCCN指南推荐，CTV前野边界应该包括肿瘤可能向子宫体扩散的区域，后野边界应该包括肿瘤可能向宫骶韧带扩散的区域和骶前淋巴结。侧野边界应该包括足够的盆腔淋巴结。对肿瘤侵及阴道下1/3的患者，腹股沟淋巴结应该包括在治疗范围之内。对隐匿性或肉眼下的腹主动脉旁淋巴结肿大进行延伸野放疗时，应该进行详细的计划设计及评估，以保证肿瘤靶区有效的剂量（显微镜下病变剂量达45 Gy）、同时应保证肠道、脊髓或肾脏受量在安全剂量范围内。 推荐--沿血管周围7mm边界勾画CTV 但此方法对髂外淋巴结范围可能不足， 应通过适当的调整可以包括各组淋巴结 并降低正常组织受量。 淋巴结引流区包括宫颈旁、宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总淋巴结 依照血管走行进行勾画。 IMRT---CTV-推荐边缘 淋巴结 推荐边缘 髂总 围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，后、侧界至腰大肌、锥体 髂外 围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，髂腰肌前侧加10mm，包括髂外侧组淋巴结 髂内 围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，侧界至盆壁 闭孔 连接髂内外区，至盆壁的区域-18mm 骶前 骶骨前10mm 最小距离7mm 图4：髂外上部髂内（红色）骶前（蓝色）CTV 图3：髂总下部（红色）骶前（蓝色）CTV 图1：髂总上部CTV 图2：髂总中部（红色）骶前（蓝色）CTV Willlam Small, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 2,2008 图8：阴道CTV 图7：宫旁/阴道CTV 图6：髂外髂内（红色）宫旁/阴道（绿色）CTV 图5：髂外髂内CTV Willlam Small, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 2,2008 根治性放疗---2011年，Lim等 --根治性放