急性心肌梗死课件_5.pptVIP

上海市第一人民医院分院 心内科 张安 一、概述 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌梗死。 主要临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，心电图发生进行性改变，血清中心肌坏死标记物增高。可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。 一、概述 在我国发病率逐年升高，已属常见病。 急性冠脉综合征的概念（ST段抬高的急性心肌梗死， 非ST段抬高的急性心肌梗死，不稳定型心绞痛）。 透壁心梗与非透壁心梗；Q波心梗与非Q波心梗。 不稳定斑块的概念。 非粥样硬化冠状动脉病变（冠状动脉痉挛，先天性畸形，栓塞，炎症……） 二、临床表现 １、先兆：要重视新发生心绞痛及恶化型心绞痛 ２、症状： ① 持久、严重的胸痛（30分钟），休息及硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁、冷汗、濒死感。 ? 部份患者疼痛部位不典型（上腹痛、牙痛、下颌痛、颈部痛等等） ? 少数患者无疼痛，一开始就表现为休克，急性心力 衰竭 二、临床表现 ② 全身症状：发热，HR↑，WBC↑，ESR↑…… ③ 胃肠症状：常有恶心、呕吐，要重视呃逆（提示为重症） ④ 心律失常：CCU中几乎均有，多发生在起病24小时内。 频发室早，短阵室速，多源室早，R on T 常为室颤先兆。 AVB多见于下壁心梗，常为短暂性，如前壁梗死伴AVB提示梗死范围广泛，情况严重。 新发生束支阻滞要重视。 二、临床表现 ⑤ 低血压与心源性休克：需仔细分析原因 （低血容量因素；伴右室梗死；广泛坏死40%） ⑥ 心力衰竭：主要是急性左心衰，甚至肺水肿。 二、临床表现 ３、体征： 心界可轻中度扩大； HR↑； 奔马率； S1↓； 少数病人有心包摩擦音； 杂音（警惕乳头肌断裂或室间膈穿孔） 三、心电图变化：强调动态变化 １、STEMI：极早期： ST段斜上型抬高；高耸T波，要警惕，复查进展期特征性变化： ST段呈弓背向上抬高；Q波出现；T波倒置。以后ST段回落，冠状T波出现。 （演变越快，预后越好，往往提示再灌注） （ST段持续抬高大于2周，提示室壁瘤及梗死后心包炎） ２、NSTEMI：无病理性Q波，可表现为ST段普遍压低及T波倒置；或仅有T波倒置改变。ST段及T波的变化可持续数日或数周后恢复。 三、心电图变化：强调动态变化 ３、心电图改变与心肌梗死定位 前 间 壁： V1-V3 局限前壁： V3-V5 前 侧 壁： V5-V7 广泛前壁： V1-V5 /I avL 下 壁： Ⅱ、Ⅲ、avF 正 后 壁： V7-V9 四、心肌坏死标记物增高 Myosin（肌红蛋白）： 出现最早，2h内即升高，12h达峰，24-48h恢复正常 TNT及TNI（肌钙蛋白T及I）： 4h后升高，24-48h达峰，可持续10-14天 CK及CKmb（肌酸激酶及同功酶）： 4h内升高，16-24h达峰，3-4天恢复 目前仍在找寻新的心肌标记物，如心脏型脂肪酸结合蛋白等 五、诊断与鉴别诊断 根据 ①临床表现 ②动态演变的心电图及 ③心肌坏死标记物， 诊断不难。 漏诊多因临床表现不典型（胃肠型、无痛型、意识障碍），又不做心电图及心肌坏死标记物测定所致，医疗纠纷多发。 五、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断： １、心绞痛 ２、急性心包炎 ３、急性肺栓塞 ４、主动脉夹层 ５、急腹症 六、并发症 １、乳头肌功能失调，甚至断裂 ２、心脏破裂（游离壁破裂，室间隔穿孔） ３、栓塞 ４、室壁瘤形成 ５、心肌梗死后综合征，又称Dressler综合征 七、治疗 时间就是生命，时间就是心肌。尽快恢复心肌灌注，尽力争取30分钟内开始溶栓（Door-needle），90分钟内开始PCI（Door-Balloon） １、监护与一般治疗 ①　休息与护理 ②　监测（CCU内心电图、血压、呼吸、PCWP 监测） ③ 吸氧（必要时） ④ 建立静脉通道 ⑤ 阿司匹林 七、治疗