急性期脑梗塞的神经危重症及抑郁症课件.pptVIP

急性期脑梗塞的神经危重症处理 辽宁电力中心医院 苗蔚芬 急性期脑梗塞的神经危重症处理 作为脑血管病变的别称，“脑卒中”原指“由于某物碰到脑部而突然倒下”。近年，仿照heart attak，脑卒中也被称为brain attack，在日本，死亡率大约是心肌梗塞的2倍，发病数达到3－5倍。尤其脑梗塞是单个脏器死亡的最主要原因。本文从频率和紧急性来回顾作为重症处理神经病学之～的中心命题脑卒中，尤其是脑梗塞的诊断。 一、应疑为脑卒中的症状 首先要判断是否为脑卒中。 病史中，有突然剧烈头痛和意识障碍、特别是迅速出现的构音障碍、偏瘫、复视，应高度怀疑脑卒中。要注意有些病例仅表现为迅速出现的感觉障碍、眩晕、共济失调、失语和痴呆，意识障碍（发呆等）、构音障碍，要注意有无病理反射（特别是 Babinski征， Chaddock征）和脑膜刺激征，还有头部CT（l－2天后再复查）和MM所见。 表1易误诊为脑卒中的病变《按大致的频率排列） 前庭功能障碍：内耳性眩晕等 代谢性脑病：高渗性非酮症性糖尿病昏迷、低血糖、低钠血症、肝性脑病、 感染：肝炎、尿路感染等，尤其是伴有脱水的老年人 硬膜下血肿，硬膜下水肿 急性心肌梗塞等所致的脑循环不全 药物中毒：包括酒精中毒、 脑肿瘤中枢神经系统感染：脑炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、神经梅毒、结核性脊柱炎（pot瘫痪） 脑桥中央或脑桥外髓鞘溶解症 脑静脉（窦）闭塞（广义上是脑卒中的一种） 高血压脑病（广义是脑卒中的一种）其他：头部外伤、偏头痛、晕厥、肺栓塞、末梢神经病变、、多发性硬化、颈椎病、心因性等 表1总结了易误诊为脑卒中的病变。这些病例同脑卒中一样，很多因意识障碍而入院，但值得注意的是偏瘫等局部症状也见于低血糖、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、硬膜下血肿、脑肿瘤、头部外伤、线粒体脑肌病等。。 二、CT、MRI对于脑卒中的病型鉴别是必须的 蛛网膜下腔出血根据突然剧烈头痛和颈强（6－48小时后出现，昏迷病人可消失）、意识障碍、除复视之外缺少局部症状，比较容易诊断。但前交通动脉瘤破裂等导致精神症状，易与单纯庖疹病毒脑炎等相混淆。不能立即做头部CT或CT上无明确病灶时，可在眼底检查后进行极少量的脑脊液检查。 在脑出血和脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）的鉴别上，由于CT和MRI的介入，脑出血发病的高龄化、轻症化等，许多病例与典型的临床表现不同，仅从病史和症状，实际上鉴别是相当困难（表2）。因此，当疑为脑卒中时，应尽量对全部病例早期行CT和MRI。诊断脑出血和蛛网膜下腔出血只依据 CT即可，脑梗塞的正确诊断须依靠MRI。 三、脑梗塞的临床病型分类 一直以来，在部分老年人脑梗塞考虑为脑血栓，现在逐渐认识到在诊断为脑血栓的病例中相当一部分是脑栓塞。脑栓塞包括伴有心房纤颤等心源性脑栓塞和来自颈动脉与主动脉弓的附壁血栓的动脉源性脑栓塞。在目前的分类（表3），后者被分到动脉粥样硬化血栓性脑梗塞，主要用抗血小板聚集药预防复发，包括颈动脉多普勒超声检查的病情评价反映了治疗效果。病型构成中，腔隙性梗塞占 30％－ 40％，动脉粥样硬化血栓性脑梗塞大约占30％，心源性脑栓塞占 20％－40％。 四、动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断要点 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞有血栓性、栓塞性（动脉源性）、血液动力学性3种。 除外栓塞本病型特征 ①一般有促进动脉硬化的因素； ②易在睡眠中和安静时发病； ③症状多阶段性进展，有波动性； ④根据病灶部位、大小、侧支循环，症状多种多样。颈内动脉系统的本病症状表现为一侧的偏瘫，偏身感觉障碍，还可有失语等高级功能障碍，偏盲，抽搐。椎基底动脉系的本病症状表现为双侧的运动和感觉障碍，还可有小脑、颅神经、意识和呼吸障碍。 与心源性脑栓塞相同，动脉源性脑栓塞为突然发病。对于某血管支配区的短暂性脑缺血发作（TIA），并且在同侧或该血管支配区反复再发的病例以及合并颈动脉病变的病例，应疑为动脉源性栓塞。 颅内外的动脉狭窄病变若合并血压下降和脱水等可引起脑灌注压下降，从而发生血液动力学性脑梗塞。对发病时血压下降，合并有颈动脉病变及（脑血流支配的）分水岭脑梗塞的病例应怀疑该病。 五、腔隙性梗塞的诊断要点 由近代拉丁语Lacuna(小的洞）而来的本病型的特征是①基底节、脑干等脑深部的直径可达15mm的小梗塞；②多数因高血压引起的小动脉血栓所致，有时因栓塞和分叉部的动脉粥样血栓所致；③表现为各种腔隙综合征，大约2／3无症状。 根据部位的