肝损害诊治策略暨天晴甘美研究进展课件.ppt

肝损伤的治疗及甘草酸制剂的研究进展 亚洲慢HBV感染者特点 多数是由围产期传播 HBeAg 会存在较长时间，ALT趋于正常，血清HBV DNA可能较高 感染30－40年后才发生HBeAg的清除和血清学转换 易发展为肝硬化和肝癌，且常在HBeAg血清学转换后发生 最近的随访研究表明，这些患者用干扰素治疗后，即使HBeAg血清学转换，仍有1%患者血清中用PCR可测到HBV DNA，其肝硬化和肝癌的发病率仍较高 非洲、地中海国家和美国阿拉斯加州慢性HBV感染者的特点 多为儿童时期经水平传播 多数HBeAg阳性患者的ALT升高 HBeAg血清学转换多发生于大龄儿童和青少年期 西方发达国家慢性HBV感染者的特点 多于成年期经性暴露、静脉滥用毒品或输血传播 慢性化率低于5% ALT和HBV DNA水平高 对抗病毒治疗总应答率高 抗病毒治疗的推荐意见（1） HBeAg阳性慢性乙型肝炎 是抗病毒治疗的适应征 可根据病人具体情况和意愿选择干扰素或核苷类似物 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 是抗病毒治疗的适应征 可根据病人具体情况和意愿选择干扰素或耐药发生率低的核苷类似物 需延长疗程 抗病毒治疗的推荐意见（2） 慢性HBV携带者 动员肝穿，如肝组织学显示Knodell HAI评分≥4分，或≥G2炎症坏死，需抗病毒治疗 如肝炎病变不明显，暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者 一般不需治疗 抗病毒治疗的推荐意见（3） 代偿期乙型肝炎肝硬化 HBV DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml）， ALT正常或升高 选用核苷类药物，干扰素应用要谨慎 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 失代偿期乙型肝炎肝硬化 HBV DNA阳性， ALT正常或升高 选用核苷类药物，干扰素禁忌 治疗目标是延缓疾病进展，减少肝移植的需求 抗病毒治疗的推荐意见（4） 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 只要HBsAg阳性（即使HBVDNA阴性和ALT正常），在治疗前1周开始服用拉米夫定 根据患者病情决定停药时间 注意停药后的复发和病情恶化 肝移植患者 于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG 对发生拉米夫定耐药者可选用其他核苷类似物 HBeAg阳性慢乙肝的治疗 -美国消化协会2006慢性乙型肝炎治疗规范 HBeAg阴性慢乙肝的治疗 肝硬化的治疗 进行化疗的乙肝患者治疗 HBsAg携带者进行免疫抑制剂或抗肿瘤化疗时20%-50%患者HBV复制再活动，血清HBV DNA和ALT升高 对HBsAg携带者开始化疗或免疫抑制治疗时，应进行预防性抗HBV治疗，并在治疗停止后再维持抗HBV治疗3个月 如治疗需6个月以上，建议用阿德福韦酯或恩替卡韦代替拉米夫定 明确提出首要治疗目标是持续地将病毒DNA尽可能降得越低越好 建议用PCR（最低检测值50拷贝/ml）方法进行治疗前基线评估、治疗中抗病毒疗效检测以及耐药反弹的检测 建议的ALT 正常值有改变 男性ULN为30 IU/L 女性ULN为19 IU/L, 治疗 HBeAg阳性患者 治疗标准: HBV DNA 105 copies/mL ALT 升高而非2ULN,同时ALT正常者也可考虑治疗 治疗终点: PCR 法HBV DNA 阴转 HBeAg血清学转换同时HBV DNA PCR检测阴转再治疗6-12个月方可停药 HBeAg阴性患者 治疗标准： HBV DNA 104 copies/mL ALT 升高而非2ULN,同时ALT正常者也可考虑治疗 治疗终点:长期治疗无限期 HBeAg阳性慢乙肝的治疗 -美国肝病研究学会（AASLD）2007慢性乙肝防治指南 HBeAg阴性慢乙肝的治疗 AASLD 2007年《指南》的新观点 重视了ALT水平不高、年龄偏大人群的肝活检 肝活检证实有显著纤维化者，也应实施抗病毒治疗 代偿期肝硬化无论 ALT2×ULN 还是ALT正常，只要血清HBVDNA 2000 Iu/ml,都应考虑抗病毒治疗 失代偿期肝硬化立即抗病毒治疗，优先考虑联合抗病毒治疗 亚太地区乙肝防治指南意见 HBeAg（+）患者： HBVDNA 20000 Iu/ml，ALT正常，定期监测不治疗 HBVDNA ≥20000 Iu/ml，ALT 2×ULN 年龄35岁，建议肝穿刺，提示中度以上的炎症或纤维化应治疗；ALT≥2×ULN应治疗，但要除外自发性e抗原血清转换 HBeAg（-）患者：把 HBVDNA 水平界定在2000Iu/ml，需长期治疗 代偿期肝硬化： HBVDNA ≥2000Iu/ml，提示长期抗病毒治疗 失代偿期肝硬化： 建议做