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椎管内麻醉 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 麻 醉 科 汤和青 一、概念 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞 4 、骶管阻滞 椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消除不完全. 二、椎管内麻醉的解剖基础 1 、脊柱和椎管  2 、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔 ( 2)蛛网膜下腔 3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。 5 、脊神经 、 脊神经共31对 （C）8 对 （T）12对 （L）5 对 （S）5 对 （CO ）1对 每条神经由前、后根合并而成 前根—从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。 后根—由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。 三、椎管内麻醉的机制及生理 1 、脑脊液 成人总容积为120~150mL（脊蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液pH7.35，比重1.003~1.009。压力70~170mmH2O 。 2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： ① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 ② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。 ③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜。 4 、椎管内麻醉对生理的影响 ① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞平面的高度。 ② 对循环的影响 ：低血压、心率减慢。 ③ 对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。 四、 椎管内麻醉方法 (一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 1、分类 ① 局麻药比重 : 重比重 、 等比重 、 轻比重(重比重多用) ② 麻醉平面 : 低平面、 中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。 ③ 给药方式 : 单次法(少用)、连续法(多用)。 2、蛛网膜下腔穿刺术： 腰椎间隙定位图 3 、常用局布麻醉药 ① 普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS 3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。 ②丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊1ml+10%Gs1ml +3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。 ③ 布比卡因. 0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。 4、麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素： (1)药物剂量最重要 (2)药液比重和容积 (3)穿刺间隙 (4)病人体位 (5)注药速度 5、适应证和禁忌证 (1)适应证： ① 下腹部及盆腔手术 ② 肛门及会阴部手术 ③ 下肢手术 (2) 禁忌证： ①中枢神经系统疾病； ②全身性、穿刺部位感染； ③休克（绝对禁用）；贫血 ④脊柱外伤或腰背痛史； ⑤老年人并存冠心病、心衰； ⑥腹内压明显增高； ⑦精神病、小儿不合作者。 ⑧ 6、并发症: (1)术中并发症: ① 血压下降,心率减慢; ② 呼吸抑制; ③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏。 (2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。 7 、腰麻后并发症的防治: ① 细针穿刺（26G穿刺针）； ② 补足液体； ③ 头痛