退行性腰椎滑脱融合还是不阮狄克课件.ppt

退行性腰椎滑脱 -----融合还是不融合? 阮狄克 海军总医院骨科 概念的历史发展 Junghanns （1930） MacNab （1950） Newman/Stone （1963） Marcheetti/Bartolozzi （1997） 自然史 解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素 男：女=1：6 L4滑脱是相邻节段的6~9倍 L5骶化时，L4滑脱机率将增加4倍 滑脱程度进行性加重，但与临床症状加重没有明显正相关 自然史 始于椎间盘退变 以L4椎体最为常见 女性好发 病人多于50~60出现症状 滑脱一般小于15% 常伴有椎管狭窄 腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的手术指征 腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？ J?nsson(1997) 30%(32/105) Katz(1996) 25%(25/88) J?hnsson(1986) 44%(20/45) Katz(1997) 34%(93/272) 对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄外科治疗的认识 手术能缓解根性疼痛和跛行 → 认识一致 减压同时行融合 → 缺乏统一认识 是否需要内固定 → 存在较大争论 选择? 单纯减压 减压+融合 减压+融合+内固定 28例，男10、女18 年龄45~75岁，平均62岁 病程4~14年，平均18个月 随访 4~12年 平均6.8年2年随访 28例最终随访 25例  选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。 争论焦点 必需内固定吗？ 内固定提高融合率，同时也明显提高满意度吗？ 内固定并发症与费用 减压+融合？？ 减压+融合+内定？？？ 融合与疗效的关系 Herkowitz 等， 1991 Fischgrund等， 1997 Komblum 等， 2004 阮狄克等， 2008 术前计划 以根性痛为主 → 单纯减压 以腰痛为主 → 融合 腰痛/根性痛 → 减压+融合 内固定的指征——术前 椎间隙高度 节段后突角 不稳程度 椎体滑移程度 术前椎间高度因素： Lomboudi，1985  Johnsson， 1989 远期疗效影响因素 自然病程进展 手术节段失稳加重 相邻节段退变 手术适应症选择 系统性疾病 融合与不融合的选择: 年龄(生理与心理) 体重 椎间高度 有无动态不稳 生活目标 经济状况 病例1, 女/39，屈伸10°, 椎间高80% 病例一 3 4 4 3 女/59，屈伸8°, 椎间高70%，矢状动态位移4mm 病例二 病例二 女/59，屈伸8°, 椎间高70%，矢状动态位移4mm 女/68，屈伸0°, 椎间高度17% 4 5 5 4 5 4 中立位 屈曲位 过伸位 病例三 手术创伤大 增加了神经损伤机会 内固定松动、断裂，假关节形成 高并发症，尤其老年人 邻近节段的退变 费用 融合内固定的缺点： 讨 论 Department Of Orthopedic Surgery Navy General Hospital 海 军 总 医 院 骨 科 暨 全 军 腰 椎 间 盘 病 诊 治 中 心 女/75，继发性 男/70 ，原发性 4 5 4 5 女/70，腰5骶化，腰4退行性滑脱 4 5 小关节突矢状角增大 腰3-4椎后缘台阶畸形伴动态不稳 3 4 4 3 -5o +5o 单 纯 减 压 ？ 临床资料 结 果 1 (4%) 1 (3.6%) 差 5 (20%) 2 (7.1%) 可 10 (40%) 14 (50%) 良 9 (36%) 11 (39.3%) 优 ?6.8年（%） 2年（%） 表1 临床功能JOA评估 结 果 疼痛评分（VAS） 2.7±0.8** 5.6±1.48 6.8年 2.4±1.1** 8.2±1.6 腿 痛(分) 3.8±1.5* 7.6±1.9 下腰痛(分) 术后2年 术 前 结 果 8.5±4.5