_急性呼吸窘迫症的护理 副本课件.ppt

Page 1 ARDS的护理 Page 2 内容提要 Whipple 手术 例分析 术后护理 一 二 三 一、ARDS概念及病因 二、ARDS的发病机制 三、诊断及临床表现 五、监测与护理要点 四、ARDS的治疗 ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。 需要说明的几个问题： 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 急性而非成人：adult acute，急性能反映ARDS起病的过程。 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）与ARDS是连续的病理 生理过程。有助于早期识别和早期处理。 ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。 一、概念及病因 Page 3 （一）概念 直接肺损伤因素： （二）病因 Page 4 间接肺损伤因素： ①误吸； ②弥漫性肺部感染； ③肺钝挫伤； ④溺水； ⑤肺栓塞； ⑥放射性肺损伤。 ①严重感染及感染性休克； ②严重的非胸部创伤； ③急诊复苏导致高灌注状态； ④大面积烧伤； ⑤急性重症胰腺炎； ⑥严重中枢性损伤。 一、概念及病因 Page 5 中国的两个回顾性调查表明，感染是ARDS最常见的原因。 单纯菌血症引起的ARDS的发病率仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合征合并ARDS可高达35%~45% 一、概念及病因 Page 6 肺泡实变 弥漫性肺泡 纤维化 ALI ARDS 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 二、发病机制 Page 7 炎性免疫反应 直接或间接损伤 中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放 低氧血症 二、发病机制 三、诊断及临床表现 Page 8 1994年欧美ARDS的诊断标准 起病 氧合状况 胸部X线 肺毛细血管楔压 （PCWP） ALI 急性 起病 Pao2/Fio2 ≤300mmHg 双肺 浸润阴影 ≤18mmHg或临床除外心源性肺水肿 ARDS 同ALI Pao2/Fio2 ≤200mmHg 同ALI 同ALI 发病迅速 呼吸窘迫： 呼吸增快，呼吸困难， “三凹症” 难以纠正的低氧血症： 烦躁不安、心率增速、口唇及指甲发绀 肺部体征： 双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音； Page 9 （一）症状与体征 三、诊断及临床表现 影像： 双肺纹理增强、肺水肿，“白肺” 检验： 白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多 血气： 氧合指数≤300mmHg Page 10 （二）影像与检验 三、诊断及临床表现 Page 11 ARDS 患者胸片显示“白肺” 三、诊断及临床表现 Page 12 四、治疗 1、原发病治疗 2、呼吸支持： 改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气 3、消除肺水肿： 控制摄入量、利尿、输入血浆、白蛋白，抗继发性肺损伤 4、防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF 5、特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合 Page 13 五、监测与护理要点 （一）监测要点 2、意识状态 3、血压、心率 尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低 1、呼吸频率及形态 Page 14 5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 7、药物 4、尿量： 五、监测与护理要点 （一）监测要点 心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状 早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水 6、液体平衡: 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应 Page 15 （二）护理要点 1、呼吸道的护理 保持呼吸道通畅， ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸，自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 2、俯卧位通气 改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常。 五、监测与护理要点 Page 16 3、控制输液速度，维持液体负平衡 由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。 4、营养支持 ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。 5、加强基础护理 6、心理护理 五、监测与护理要点 （二）护理