产科麻醉与镇痛课件.ppt

产科麻醉与镇痛 姚尚龙 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 一 妊娠期间孕妇生理的改变 What are the implications? 心血管系统的改变 Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30% 呼吸系统的改变 O2 Consumption +20 to +50% Minute Ventilation +50% TV +40% PaO2 +10% PaCO2 -15% HCO3 -15% FRC -20% 呼吸系统的改变 神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性增高 吸入麻醉药的MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少 消化系统的改变 胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性 增加 泌尿及内分泌系统的改变 GFR +50% Cr 0.5 to 0.6 mg/dL BUN 8 to 9 mg/dL Glucosuria 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day [Normal 0.25 g/day] 糖耐量减弱 T3、T4水平增高 孕妇生理改变对麻醉的影响 循环系统负荷增加，并发症增多 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 对各种麻药的需求明显减少 返流误吸的危险性增加 困难气管插管比率增加 妊娠合并症对麻醉有一定影响 二 分娩与分娩镇痛 I 分娩的机制及分娩痛的产生 分娩动因的内在机制 分娩的发生由胎盘－胎 儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生 分娩动因的外在表现 子宫有规律的收缩是分娩的主要动力 各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件 分娩的分期 第一产程，初产妇需11-12小时 第二产程，初产妇需1-2小时 第三产程，需5-15分钟，不超 过 30分钟 II 分娩镇痛的方法及优缺点 分娩镇痛的方法 局部麻醉 骶管阻滞 硬膜外镇痛 （CIEA 或PCEA ） 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 静脉自控镇痛（PCIA） 吸入麻醉镇痛 孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA） 穿刺点： L2-3或L3-4 ，控制平面T10以下 药 物： 0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼 设 置：首剂8-10ml，每小时量6-8ml，PCA量3ml,锁定时间15分钟 优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢。 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 于T3-4行硬膜外穿刺， 成功后退出针芯 从硬膜外套管针中置入脊麻针 向蛛网膜下腔注入局麻药 取出脊麻针 置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼＋1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因 硬膜外腔用药：0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼 优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小 ，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？ 可行走式分娩镇痛(AEA) 特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛 方法： PCEA和CSE均可 药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1％，蛛网膜下腔不超过2mg 优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程 静脉自控镇痛（PCIA） 方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注 药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼 受到重视 应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值 ，其缺点为可能对胎儿有一定影响 III 分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响 分娩镇痛对母婴安全性的影响 大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响 分娩镇痛对分娩的影响 对分娩内在机制的影响 对产程以及分娩方式的影响 分娩镇痛对分娩机制的影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘－胎 儿分泌的一系列激素所决定 “胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”， 对外界环境的变化有一定抵御能力 研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘－胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌 对产程以及分娩方式的影响