2012溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识课件_1.ppt

左半结肠炎 轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：1.0g/d的氨基水杨酸灌肠+2.0g/d的口服美沙拉秦，单独口服或局部疗效劣于联合。 每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。 如美沙拉秦无效可使用全身激素。 重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。 广泛性结肠炎 轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：2.0g/d口服5-ASA。 患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。 5-ASA每日1次和分次服用等效。 美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。 重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。 任何范围的重度UC 静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。 及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西） 任何范围的重度UC 激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢化可的松100mg/次q6h，推注和持续滴注等效 延长治疗超过7-10天无额外收益。 对不宜接受激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药2mg/Kg/d有效 任何范围的重度UC 激素治疗的补充措施 水电解质 排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗有关 合并艰难梭菌毒素：合理抗生素 低分子肝素 营养支持 停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药物 只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素 Hb维持在8-10g/dl以上 多学科合作 任何范围的静脉激素难治性UC 激素治疗3天使客观评价疗效 重度活动性UC对静脉激素无应答，需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择 环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的 如挽救治疗4-7天病情无改善，推荐结肠切除术 专科中心可考虑三线治疗 预测是否需结肠切除的因素 临床：静脉激素第2天排便12次/d，55%需切除；治疗第3天排便8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP8次/d，75% 生化：CRP、ALB（30g/l）、pH 放射学/内镜：结肠扩张5.5cm，腹部平片见粘膜岛，75% 根据病程或疾病行为进行治疗 早期复发 接受进一步诱导治疗 应开始使用AZA或巯基嘌呤 一般无需再评估疾病的分布范围 不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案 激素依赖性活动性UC AZA/MP，比美沙拉嗪更有效。 激素减药过程中复发者，首选AZA/MP。 激素治疗仍处活动期者，需接受适当诱导治疗，包括抗TNF（阿达木单抗或英夫利西） 口服激素难治性UC 门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司 同时考虑手术或静脉激素治疗 免疫调节剂难治性UC 巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司 同时考虑结肠切除术 不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。 对治疗的具体建议 活动性UC的氨基水杨酸治疗 美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更好。 美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板减少。 监测肾功能，每3-6月复测肌酐和血常规。 抗TNF治疗 在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可达到无激素缓解。 不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等 其他生物治疗 其他尚待确立的替代治疗 抗生素：艰难梭菌 蠕虫疗法：猪鞭虫卵 肝素：抗凝、促进上皮修复 白细胞净化治疗： 益生菌： 其他补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药 活动性疾病治疗后的准备 缓解的维持 维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解 推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。 维持治疗的选择取决于病变范围、病程（复发频率）、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。 维持缓解的药物 对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服5-ASA为一线维持治疗方案。 5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。 5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。 口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。 直肠局部治疗，3.0g/w分次使用足以维持缓解 顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用 维持缓解的药物 AZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受的中重度活动性UC患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。 对抗TNF有应答患者，采用AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理的 对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行 对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗TNF维持治疗 维持缓解的药物 大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持缓解治疗药物 没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解 推荐使用5-ASA作为长期维持治疗，减少结肠癌风险。 在有必要时可考虑延长AZA或