胆总管探查术课件_.ppt

在胆总管纵行切开约1cm * 用胆石钳或胆道探子向上下探查胆道 取石 * 结石取净后用胆道探子通过胆道下端进入十二指肠 * 向上冲洗肝内胆管 * 向下冲洗胆总管下端? 冲洗无压力 * 胆总管内放入T形管横臂 * 缝合胆总管切口? T管腹壁另开口引出 * * 胆道镜是在纤维胃镜和支气管镜的基础上改进的，不仅可以协助某些胆道疾病的诊断，还可以进行有效的治疗，甚至可替代某些胆道手术，它是胆道手术的必备器械，其适应症如下：?????? 胆总管结石，肝内结石。?????? 肝外胆管梗阻、胆管癌。?????? 寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 ? * 胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。??? 梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。?????? 胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。?????? 胆道狭窄、硬化性胆管炎。?????? 静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。?????? 对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。??????  * 胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。 术后未满6周，在引流管周围未形成瘘道或瘘道过细及弯曲者。 ?出凝血时间异常尚未矫正者。 胆管炎症状未完全控制者。? 有严重心脏功能异常者。???? 上述禁忌症均属相对禁忌症，在症状改善之后仍可进行胆道镜检查和治疗。 　 * 切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。 一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。 * 插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。 胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。?????? ?胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。 * 胆道镜是一种高精密仪器，因此除专业医生操作之外，应由经过一定基础训练，熟悉机器性能的专业技术人员保管、消毒和保养。 * 冷光源的维护使用　冷光源最好放于平稳固定通风处。地线必须确切地接在水管上。检查电源电压与机器规定使用电压数值是否符合。打开光源如无光出现，可打开灯箱盖检查：灯丝是否融断。插座导线是否松动，卤素灯泡是否按牢。夏季使用光源要用电风扇散热。 * 　胆道镜是由几万根极细的玻璃纤维组成的导光系统——分导光束和导像束，目镜中见到网状图案中出现黑点表示导像束受损；光线变暗，表示导光束受损或物镜镜面沾有污迹。故在放置、清洗及使用时，要双手持镜，不得锐角弯曲及扭折。注意避免撞击硬物，要轻拿轻放。尽量减少X线照射，以防导光性能锐减。装箱外出时应在关箱前检查镜体是否安全纳入型道内。 * 使用前后要检查方向控制柄连接钢丝是否灵活，使用角度调节纽时用力适中，缓慢。对观察有困难的部位，不能单靠旋转调节纽，应适当配合镜身的进退，顺钟向或逆钟向转位，不操作时，方向扭应处于“自由”位置。三通和管道无法插入器械或排水不畅，可因凝血块和结石堵塞 * 手术完后，应立即用流动的水清洗，用清洁刷清洁管道，将胆汁及血迹洗净，同时用纱布轻擦镜身表面，用橡皮充气球将管道吹干，末端可局部涂以少量硅油，以防干裂，减缓蛇皮管老化，物镜镜面涂以硅腊，用以保护镜面。处理完毕应垂直挂在配有干燥剂的特制的镜柜内。 * 　活检钳与取石器用后亦应及时彻底清洗干净。取石网用一次性注射器盛水反复冲洗干净后，用橡皮冲气球将塑料管道吹干，并且将网送出套管外，保持张开状态。活检钳的开关环不能承受大的力量，配合活检时用力不宜过猛，以防损坏钳瓣之关节部。用毕后要清洗干净，涂以甘油、保持闭合自如，三通要保持干燥，防止生锈。  * 谢谢！ * 胆总管探查术 +T管引流术 杨磊