临床医学膀胱癌诊疗指南课件.pptVIP

膀胱癌的诊断治疗指南 内蒙古自治区人民医院泌尿外科 前 言 编写以国内外循证医学资料为依据 主要参考：《吴阶平泌尿外科学》 Cambell’s Urology EAU AUA NCCN(美国国立综合癌症网络） 膀胱癌的流行病学和病因学 （一）流行病学 1．发病率和死亡率 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后 。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后，发病率远低于西方国家，2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。 膀胱癌的组织学类型 （一）膀胱癌的组织学类型 被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)，本指南中主要采用尿路上皮的概念。 膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。 （二）膀胱癌的组织学分级 膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（Grade）表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO分级法(WHO 1973） （三）膀胱癌的分期 膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多[14]。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。 膀胱癌 2002 TNM 分期 T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(‘扁平癌’) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (区域淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移 膀胱癌的诊断 （一）早期检测与症状 血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1期肿瘤无此类症状。 其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 （二）体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。 （三）影像学检查 1．超声检查 超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像清晰，分期准确性较高。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期，与病理分期相比，结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94%～100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%～96.8%。 彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对术前肿瘤分期、分级帮助不大。 总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤