复件_休克的早期识别与处理课件.pptVIP

休克的早期识别与处理 杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文 微循环灌注不足的临床表现 皮肤苍白，四肢厥冷，出冷汗； 尿量减少； 外周阻力增加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高， 脉压减小，脉搏细速； 神志清楚，烦躁不安等。 微循环灌注不足 肺的微循环灌注不足; 冠脉灌注不足; 肾脏灌注不足; 脑灌注不足; 胃肠道不足; 肝脏缺氧坏死 心源性休克病因 输出不全型 心肌损伤：AMI、重症心肌炎、扩心病末期 前或后负荷增加：急性主动脉（二尖瓣）反流、主动脉窦瘤破入心腔、严重主（肺）动脉口狭窄. 严重心律失常：VT、AT、 AF、严重窦缓 心脏手术后低排综合征 充盈不全型 心包压塞、严重二（三）尖瓣狭窄、张力性气胸、限制性及肥厚性心肌病、急性肺栓塞、心内肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口 心源性休克病理生理学特点 心源性休克的早期识别 症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。 体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。 心源性休克代偿机制维持时间短 每15 分钟需监测病人的生命体征。 循环衰竭时皮肤湿冷、苍白或紫维、尿少( 每小时不足20 ml) . 并可由于脑灌注的影响而出现意识改变; 面罩呼吸, 氧饱和度降低(SO2%90%)、 血气分析异常;PO2 PCO2 听诊肺部有水泡音、心尖区出现第三心音和奔马律, 常需用利尿药和速尿来控制肺水肿。 为了改善呼吸常需将病人置于半坐直立体位, 心源性休克早期临床特点 持续性低血压至少持续30min以上(SBP90mmHg or SBP较前下降30mmHg). 外周组织注不足 尿量0.5ml/Kg/h. 未稍发绀或SO2% 90%. 呼吸急促,心率≥100/min 血气BE增大或乳酸增高 心源性休克血流动力学指标 心脏指数2L/min.m2 SBP 90mmHg 平均动脉压70mmHg,持续30min. PAPW≥19mmHg. 右房压≥18mmHg. 射血分数急剧下降≥20%. 心源性休克非血流动力学指标 肌酐2.0 CKMB 50 肝酶AST/AL/AKP正常4倍. 需持续正性肌力或血管活性药物. 需要IABP支持. 持续或影响血流动力学的室早室速 血气指标PaO2 、PaCO2、 BE 改变 乳酸持续增高。 创伤失血性休克的背景 在美国每年死亡的10%是创伤病人,其年龄在15~44占50%. 创伤后1小时内死亡多见与创伤有关的大出血. 创伤后24小时内死亡患者50%为出血导致. 创伤所致出血性休克预测死亡率为50%. 创伤出血性休克往往在入急诊室后几小时发生. 失血性休克重点关注组织灌注 早期识别(隐性血流灌注不足) 组织灌注不足指症 体格检查: 湿冷皮肤. 精神状态异常 (焦虑,意识模糊,昏睡,倦怠,迟钝,昏迷状态) 尿量减少. 毛细血管充盈时间延长. 早期识别 组织灌注不足指症 生命体征 最初可能无明显异常. 窦性心动过速,窦性心动过缓. 低血压. 呼吸急促. 低温. 休克指数 (heart rate/systolic blood pressure) 0.9 早期识别 代谢指标 代谢性酸中毒. 乳酸增加(4 mmol/dL). 碱剩余(BE)呈负值增大 问题: 创伤病人低血压有35%无心动过速. 创伤病人因疼痛害怕也会出现无低血容量心动过速. 创伤病人低血容量可能表现为相对脉缓,主要表现为老年人,副交感神经张力高,或使用?-受体阻滞剂. 与创伤有关的休克鉴别诊断 阻塞性休克 心包填塞， 张力性气胸 肺血栓栓塞症 心源性休克 心脏挫伤 急性冠脉综合症 分布性休克 Sepsis 肾上腺皮质功能低下 神经性休克 脊髓损伤 股骨干骨折——800-1200ml 胫骨干骨折——350-500ml 骨盆骨折——1500-2000ml 腹膜后血肿——4100ml 腹围增加1cm——储血2900ml 腹围增加2cm——储血6100ml 颈外V塌陷——失血1500ml 出血的分级与处理原则 输液、输血扩充血容量 防止休克的发生或恶化 扩容抗休克的原则：“快”、“适量”、“稀” [快] ※ 迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V ※ 观察CVP：BP↓ CVP＜3cmH2O－ 快速输液 CVP＞15cmH2O－心排量达顶点 CVP＞20cmH2O－心衰 BP↓ CVP≈3-15cmH2O 判断