重症精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、.PDFVIP

重症精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、 帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后 遗症、重症肌无力 （全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化 症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管 哮喘 （重症）等23种疾病纳入职工医保和城乡居民医保特 殊慢性病门诊医疗管理范围。各病种准入标准及相关规定见 附件。 二、申报流程 患有以上疾病且符合准入标准时，城乡居民及乡镇参保 人员按照 “属地管理”原则，向所属乡镇卫生院提交申请资 料；郢中城区城镇职工参保人员可直接向人社局医保科申 报。市人社局会同医保经办机构进行定期集中审核。 （一）书面申请。填写 《钟祥市基本医疗保险慢性病门 诊申报表》，并附二级 （我市为人民医院、中医院、长安医 院）及以上医疗机构住院医疗病历及相关资料（诊断证明书、 出院记录、检验检查报告单、近期疾病诊治的病史资料、本 人身份证或社保卡复印件）。市内医院住院病历复印件由所 在医疗机构加盖印章 （加盖印章后不得再次复印）。参保人 员同时患多种慢性病的，就高申报一种。 （二）医院初审。各乡镇卫生院负责对参保人员的资料 进行初审，符合条件的，由分管院长签字加盖医保业务专用 章，整理汇总后报送市人社局医保科。 （三）资料受理。每年2月，凡符合条件的门诊特殊慢 性病患者向乡镇卫生院或人社局医保科递交申请资料 （注： 2018年度慢性病申报资料于4月5日前报送市医保局东区稽 核科）。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植 术后门诊抗排异治疗、血友病、苯丙酮尿症及肺结核等慢性 病常年受理。 （四）复查和专家评定。每年3月，市人社局医保科会 同医保经办机构组织复查。在此基础上，聘请相关医疗专家 进行封闭集中评定。 （五）待遇支付。从4月起，对经专家评定，符合相关 标准或条件的，由医保经办机构按规定支付相关待遇。 三、门诊就医 （一）定点就诊。特殊慢性病参保患者就近自愿选择一 家医保定点门诊医疗机构，作为本人定点就诊机构。定点就 诊机构原则上一定一年不变。 长期异地居住就医的特殊慢性病参保人员，在居住地自 愿选择一家医保定点医疗机构，作为本人特殊慢性病门诊定 点医疗机构。因病情需要到本市外门诊就医的，应当在医保 经办机构办理备案手续。 （二）就医管理。特殊慢性病参保患者门诊就医时，医 疗机构应查验患者就医凭证及相关信息，按照核定病种和治 疗期限合理用药，并将费用明细录入医保管理信息系统。定 点门诊医疗机构应当根据特殊慢性病的病情，科学制定治疗 时间和疗程，合理控制医疗费用，对病情稳定的患者一次处 方不得超过一个月用量。 四、费用结算 （一）本地门诊就医费用。特殊慢性病参保患者在本市 内发生的门诊医疗费用，应当由个人承担的部分，由本人在 医疗机构前台即时结算，应当由医保基金支付的部分，由医 保经办机构与定点医疗机构按协议结算。其中，城镇职工个 人自付比例为10%，城乡居民个人自付比例为35% （肾透析、 器官移植术后门诊抗排异治疗除外，按相关规定执行）。 参保患者享受特殊慢性病门诊待遇时，停止享受普通门 诊统筹待遇；参保患者住院或办理家庭病床期间 （当月或次 月），停止享受门诊特殊慢性病待遇。 （二）异地门诊就医费用。长期异地居住或因病情需要 到本市外门诊就医的特殊慢性病参保患者，其发生符合规定 的门诊费用先由个人垫付，医保经办机构凭其有效收据和费 用清单在限额标准内按季度或年度报销。 五、监督管理 （一）建立退出机制。医保经办机构采取一定方式对特 殊慢性病参保人员的待遇资格进行年度审核。参保人员因病 情需要变更特殊慢性病病种的，按规定程序重新申报。参保 人员待遇享受期限结束，或因病情变化、好转、治愈，不再 具备相关标准或条件时，停止享受特殊慢性病门诊待遇。 （二）加强稽核监管。要充分发挥医保稽核作用，依托 智能监控系统对特殊慢性病参保人员待遇申报、门诊就医行 为和医疗费用进行实时监管。 （三）严惩违规行为。参保人员伪造虚假病历资料和证 附件1： 钟祥市基本医疗保险慢性病门诊申报表 编号：