妇产科肿瘤的盆腔淋巴切除术课件.pptVIP

妇科肿瘤手术的盆腔（腹膜外）淋巴切除术相关问题 昆明市延安医院泌尿外科 李 天 惠 对妇科肿瘤的认识宫颈癌 宫颈癌：有很高的淋巴侵犯趋向性 首先需要的是“广泛子宫切除”： 宫旁的宽度和范围。宫旁淋巴结、淋巴间隙的浸润高达70％以上。 盆腔和更高位的淋巴转移可达30％； 8％腹股沟转移； 远处转移13％； 对妇科肿瘤的认识宫体癌、子宫内膜癌、 卵巢癌、 输卵管癌 宫体癌：总的淋巴转移率50％ 子宫内膜癌：单纯盆腔淋巴转移占50％，盆腔与腹主动脉旁占30％，单纯仅有腹主动脉旁淋巴转移占20％ 卵巢癌：淋巴转移率50-60％，原发于左侧的卵巢癌其与右侧之比为10：1 输卵管癌：淋巴转移相似于卵巢癌，较少见 一级转移淋巴结“和前哨淋巴结”的临床意义 妇科肿瘤淋巴转移常常发生于特定或局部区域淋巴结， 并较少跳跃，而呈现梯队现象。 在肿瘤转移和治疗过程中有重要意义。 一级组 宫旁淋巴结 不明确 宫颈旁淋巴结 不明确 闭孔淋巴结 1_3粒 髂内淋巴结 6_8粒 髂外淋巴结 6_8粒 二级组 髂总淋巴结 4_6粒 腹股沟淋巴结 浅、深、较大位置不定 腹主动脉旁淋巴结 高位 宫颈癌手术的适应范围 次广泛全子宫切除术＋盆腔淋巴清扫术（切除术） 《 Ia 》 广泛全子宫切除术＋盆腔淋巴清扫术 《 Ib－－lla 》 《 Ib2 》 宫颈病灶大者可在术前放疗或化疗后缩 小局部病灶 宫颈癌： 据报道： Ⅰ期转移率为 2.5~14.7% 平均 5.7% N=1663 Ⅱ期转移率为 8.2~33.3% 平均 25.9% N=432 盆腔的血管 子宫和卵巢血管 在广泛子宫切除时的所谓“输尿管隧道” 血管手术的基础是根治术安全的保障 淋巴管的走行与血管的走行方向一致，淋巴结多位于血管周围 对盆腔血管的局部解剖和定位是淋巴清扫术的前题 血管手术的基本器械 血管处理技术（切开、部份或全阻断、交叉处结扎） 血管处理技术（定位间断缝合，端～端、端～侧） 血管处理技术（防止狭窄，开放血流，修补技术） 手术技术探讨1： 盆腔淋巴清扫的彻底性？手术医师的成就感 切开和关闭后腹膜，解剖动脉血管表面（血管鞘）、侧面、基底部） 输尿管保护 脂肪组织的清除、认识脂肪组织切除含意，和对淋巴结的辨认 切除淋巴结手术的钝性和锐性方式；个别剔除或地毯式卷除，直接决定出血量的多少和手术野的清晰度。 淋巴管的（锐性分离大静脉表面）妥善结扎（防止淋巴瘘的关键） 手术后手术野的充分引流 手术技术探讨2： 盆腔淋巴清扫的顺序和方式 手术图谱介绍（对否？）手术野的空间 临床改良：先“广泛”切除子宫（移走宫体）→右腹膜后→左腹膜后→关闭后腹膜→盆底腹膜化 盆腔腹膜后后血管的定位和解剖是淋巴清扫的先决条件 ※（认识和确定）腹膜后血管的标志：髂总动脉－进入盆腔后：输尿管骑跨部；分叉部；髂外动脉；髂内动脉；髂外静脉；相临动静脉的关系： 闭孔表面认定（必须确认解剖和移开的骼外静脉）和位置辨认，闭孔清扫的深度 闭孔神经、髂外A、髂外V 髂外A旁淋巴结 优秀的妇产科医师应该掌握的手术 熟悉盆腔解剖 对手术前“非确认”包块的处置 熟悉和掌握盆腔腹膜后的大血管走向，在“危急”时刻有效止血 避免损伤泌尿糸器器官 中国医学科学院，北京协和医院朗景和教授 ： 淋巴结转移的主要对策是淋巴结切除，放射冶疗及化疗都在其次－郎景和 淋巴结切除术中的血管损伤及出血是主要危险，气定神宁，小心止血当可化险为夷！－郎景和 淋巴结切除术是个需要有熟练技巧及丰富经验的医生施行的较高难度的手术。所谓要能识别解剖，精巧切除及随机应变，亦如走钢丝般惊险或如履薄冰般谨慎！－郎景和 请指正 谢 谢 ！ * * 淋巴转移是妇科肿瘤最重要和最多转移形式 Henri Rson将宫颈癌转移分为一级组和二级组 沿盆腔动脉分布呈念（串）珠状 * * *