先天性巨结肠（郑英）深圳市光明新区中心医院课件.pptVIP

先天性巨结肠 光明新区中心医院儿科 郑 英 　内容 病因与病理生理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定义：先天性巨结肠病又称肠管无神经节细胞症或赫什朋病(Hirschsprung Disease ，HD)。是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便瘀滞在近端结肠，使该肠管肥厚扩张。是婴儿常见的先天性肠道畸形，发病率　1/2000～5000 男:女 为4 :1，有遗传倾向 病因与病理生理 HD的基本病理变化是痉挛段肠管肠壁肌间和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞 其病因是多基因遗传和环境因素共同作用 遗传因素 近年来对HD 的病因学研究已进行到基因学阶段并取得一定成果，考虑可能是由于编码某一重要分子的DNA发生了突变、多个次重要的DNA突变效果的累积或前二者的作用之和。现阶段已确认的HD相关基因有8种 病变基因 RET原癌基因-胶质细胞源性神经营养因子（RET-GDNF)系统 RET基因突变在家族性HD中约占50%，在散发病例中约占20% 血管内皮素3-血管内皮素受体（EDN3/EDNRB)系统 EDNRB基因的突变多局限于远端肠段且为短段型 高迁移组转录因子SOX10 与HD发病机制相关的一种转录调控因子，对非常早期的多能神经嵴源性祖细胞的存活和发育是必须的 神经调节蛋白1基因单核苷酸多态性（NRG1-SNP) NRG1突变可以影响已存在缺陷的RET基因的表达，大大提高患病风险 病变基因 FoxD3基因 是一个转录调控因子，通过调控SOX10的表达维持肠神经嵴细胞的前体状态 PHOX2B基因 可能是HD的致病基因，且与RET相互作用提高HD的发病率 同源异型盒基因HOXB5 可能通过调控RET基因的表达参与HD发病， HOXB5突变时，RET表达显著下降甚至缺如 SIP1蛋白 SIP1基因突变时，正常的SIP1蛋白减少或无功能性SIP1蛋白产生，影响神经嵴细胞分化迁移 环境因素 胚胎早期微环境的改变影响了神经节细胞的发育，研究发现胃肠平滑肌的起搏细胞Cajal间质细胞（ICC）在HD患者中均存在减少、细胞黏附分子L1(CAML1)蛋白表达被破坏、钙离子依赖途径与非依赖途径失衡，其他环境因素还包括病毒、细菌感染，缺血、缺氧、毒素、炎症和药物等。 HD病因复杂，在胚胎第6周-12周消化道神经母细胞从头端向尾端移行中， 可能由于微环境的改变，加上多种易患基因及其他相关因素共同作用致神经嵴细胞迁移障碍，肠神经发育停顿，造成肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如，引起病变肠段持续痉挛，近端结肠代偿性扩张与肥厚 病理分型 普通型：病变段达乙状结肠远端,占85%。 短段型：病变局限于直肠远端，占10%。 长段型：病变上达降结肠以上，占4%。 全结肠型：病变累及全结肠，占1%。 全结肠及回肠以上病变型：非常罕见。 临床表现 新生儿期胎粪排出延迟 顽固性便秘或便秘与腹泻交替（并发小肠结肠炎时） 腹胀呕吐，低位不完全性肠梗阻 刺激肛门有大量粪便排出 幼儿及儿童期慢性肠梗阻 营养不良发育迟缓 并发症 小肠结肠炎：高热、高度腹胀、呕吐、排恶臭带血稀便，是最常见也是最严重并发症，占HD死因的60% 肠穿孔 腹膜炎 继发感染：败血症等 辅助检查 影像学检查 ： 直肠、肛门测压：无内括约肌松弛反射，但正常2周内新生儿亦可无直肠肛门反射 直肠黏膜活检：HE染色判断神经节细胞有无，酶组化法测定痉挛段肠管乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性，免疫组化染色如钙视网膜蛋白染色了解神经节细胞有无及功能 直肠全层活检：缺乏神经节细胞，金标准 肌电图检查：肌电图波形低矮，频率低，不规则，波峰消失 诊 断 新生儿胎粪排出延迟或不排胎粪，伴腹胀、呕吐；婴幼儿长期便秘、腹胀应考虑并行特殊辅助检查 鉴别诊断 胎粪性便秘：因胎粪浓缩稠厚，灌肠后正常 先天性肠闭锁：回肠或结肠闭锁，直肠指检仅少量灰白分泌物，灌肠无大量粪便 新生儿坏死性肠炎：与HD伴发小肠结肠难鉴别，NEC多见于早产儿，有窒息、缺氧、感染、休克史，且有血便 鉴别诊断 继发性巨结肠：直肠、肛门末端有器质性病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕、直肠外肿瘤压迫等，肛诊可确诊 特发性巨结肠：排便训练不当，2-3岁出现症状，肛诊无痉挛段，直肠肛门测压正常 内分泌紊乱：甲低可便秘腹胀，但患儿少哭少动，测甲功 HD类缘病 在HD的研究中发现少数病例肠神经丛和神经节细胞与典型HD病变不同，乙酰胆碱酯酶活性也并非全部增高，临床症状酷似HD，但也有其不同特殊表现，这类疾病称为先天性巨结肠病类缘病 HD类缘病按病理改变分为 肠神经元性发育异常 神经节细胞减少症 神经元发育不良 神经节细胞不