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* 投保時已懷孕 保險法第一百二十七條 保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。 第五十一條 保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限。 * 部分險種僅給付流產手術 懷孕、流產或分挽。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。 * 不孕症、人工受孕、絕育手術 不孕症、人工受孕、絕育手術後之復育手術或非以治療為目的之避孕及絕育手術。 多胞胎減胎？？ * 放診斷書 * 醫療險的關鍵數字 10天：行使契約撤銷權必須在保險單送達後的10天內行使 14天：兩次住院必須間隔14天以上，否則視為同一次住院申請保險金 30天：有的保單規定，契約生效後30天所發生的疾病，才可申請保險金，此即「等待期」 180天：有的保單規定，兩次手術必須相隔180天以上，否則視為同一次手術申請理賠 365天：大部分「住院醫療保險金」一項的給付天數上限為365天 * 其他醫療險問題 精神疾病日間住院 安寧病房算不算住院 適不適用複保險 * 健康險中理賠限制條款 自負額條款（Deductible Clause） 等待期間條款（Waiting Period Clause) 既往症條款(Pre-Exisiting Clause) 同一疾病或傷害相關的住院補償限額條款(Maximum Benefits for Related Confinements Clause) * 告知義務 保險法第64條 最大誠信契約 因果關係說 違反之法律效果： 解除契約 保險費無須返還：保險法第25條 若保險金已給付，可請求返還 * Q:帶病投保真的拖過兩年就沒事嗎？ 保險法第51條「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效」 違反51條，乃當然、自始、確定無效，不因當事人的行為或時間的經過而改變 不符疾病的定義 保險法第64條係賦予保險人契約解除權，和理賠與否不衝突 * 保險金給付內容（實支型） 彌補全民健保的不足 健保不給付項目 依全民健康保險法第三十九條規定,全民健保不給付項目為: 1.依其他法令應該由政府負擔費用的醫療服務項目。 2.預防接種及其他由政府負擔費用的醫療服務項目。 3.藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。 主講人：賴南光 * * * 保險金給付內容（日額型） 從醫療流程認識日額醫療險 門診 緊急醫療轉送 急診 入院 加護病房 燒燙傷病房 外科手術 出院 門診 出院療養 外科手術看護 住院 ? ? * 保險金給付內容（日額型） 從醫療流程認識日額醫療險 門診保險金 緊急醫療轉送保險金 急診保險金 入院 加護病房保險金 燒燙傷病房保險金 外科手術保險金 出院 門診保險金 出院療養保險金 外科手術看護保險金 住院醫療保險金 ? ? * 同一次住院之認定 用意：預防被保險人因同一疾病或傷害，卻利用不斷辦理出院又再次入院治療，以享有每次重新起算理賠給付上限，以規避每一次住院期間給付上限的規定 14天的訂定：參考全民健康保險法施行細則第64條「以相同疾病於同一醫院出院後14日內再次住院者，其住院日數並應合併計算」之規定 累加並非對保戶全然不利 * 示範條款僅規範同一家醫院 被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。 * 除外原因 被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。 被保險人之犯罪行為。 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。 * 除外事故 一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。 二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。 三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。 四、健康檢查，療養或靜養。 五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。 六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。 * 美容手術、外科整形 因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。 或 因疾病或傷害治療需要之外科重建手術 何謂「必要」？ 被保險人因乳癌切除乳房後，行乳房重建，可否理賠？ * * 實務作法 為重建回復其基本生理功能所作之必要重建整型 （新修正條文） * 先天性≠天生畸形 保單條款沒有將先天性疾病列為除外不保事項 保險公司則以保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，來主張先天性疾病是保戶投保前就已經存在的，本來就不在醫療險的保障範圍 「疾病」的定義: