基础医学第十四章化脓性腹膜炎的护理课件.ppt

1/85 化脓性腹膜炎 病人的护理 急性腹膜炎 腹膜炎(peritonitis)：腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。 腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂或腹外因素引起的一组的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。 解剖生理概要 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。 解剖生理概要 腹膜的动脉：来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流：汇入门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。 解剖生理概要 大网膜：覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜，活动度大，可包裹、填塞和局限炎症。 腹膜的生理作用： 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用 分 类(Classification) 外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜炎 病 因（Cause） 原发性腹膜炎(primary peritonitis):腹膜腔内无原发性病灶。 细菌进入腹腔途径: 血行播散: 上行性感染: 直接扩散: 透壁性感染: 病原菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 病 因（Cause） 继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹膜腔内有原发性病灶。 继发性腹膜炎病因: 腹内空腔器官穿孔 外伤致腹壁或内脏破裂 腹腔脏器炎症扩散 腹部手术时污染腹腔，腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: 大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染，毒性较强。 病理（Pathology） 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。 病理（Pathology） 腹膜炎的结局：取决于诸方面—— 细菌性质、数量、毒力、时间； 全身和腹膜的防御能力； 治疗是否及时和正确。 转归： 炎症消散 痊愈(最理想结果) 病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 病变扩散 弥漫性腹膜炎 感染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。 急性腹膜炎脓性渗出(大体) 临床表现(Clinical manifestation) 腹痛:最主要症状。 持续、剧烈腹痛 病灶部位最为显著 深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧 恶心、呕吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） 晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪水样） 体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏增快 感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干 面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休克 临床表现(Clinical manifestation) 腹部体征 视诊： 腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 触诊: 腹膜刺激征：主要体征。 叩诊: 胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。 听诊: 肠鸣音减弱或消失。 辅助检查 实验室检查：WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。 影像学检查 腹部X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超检查:腹腔液体的部位和量, 引导腹穿或灌洗。 CT检查:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 诊断性腹穿或腹腔灌洗:观察积液性质、实验室分析、细菌培养+药敏试验。 直肠指诊：Douglas腔饱满、触痛。 已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。 X线肠梗阻液气平面 腹腔穿刺 腹腔灌洗 坏死肠管 处理原则 原则： 积极处理原发病灶，消除病因 清理或引流腹腔 应用抗菌药物，控制炎症 脓肿形成——引流 方法： 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。 继发性腹膜炎早期，感染轻且局限。 继发性腹膜炎已超过24小时，腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势。 腹膜炎病因未明，病变局限，全身情况良好。 非手术治疗 治疗措施: 禁食、胃肠减压 静脉输液：纠正水、电解质及酸碱失衡；补充热、氮量或提供营养支持（代谢率约为正常人的140%）。 抗生素：根据细菌培养和药敏实验。第三代头孢。 对症治疗：镇静、止痛、给氧 诊断不明或观察期间禁用镇痛