神经外科的麻醉PPT课件.pptVIP

第二十章 神经外科的麻醉;前言;学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。 ;第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;一 、概念 1、脑血流量 ;脑血流量与以下因素有关：;3、颅内压 ;在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压：; ③平均动脉压的影响 :平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 ④其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。 ;二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;③丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。 ④羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。 ⑤氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。 ;2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。 ;第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备;一、麻醉前病情评估;1、专科检查;2、水电解质变化;3、其他;4、麻醉前用药;二、麻醉选择;1、麻醉方法;2、药物选择;; 如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。;第三节 颅内高压的常见原因和处理;一、概念;二、颅内高压的常见原因;2、颅外因素 ①颅腔狭小、先天因素。 ②动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。 ③医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。 ④胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.;三、颅内高压的处理;2、措施 ①药物 A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，15~45分钟 内静脉注射。6~8小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。;B.利尿剂 :速尿20mg静滴，必要时可重复应用。 C.肾上腺皮质激素 : 降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松10~30mg静滴。 D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。 ;②生理性降压 A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少2~4%，全麻病人PaCO2维持在25~30mmHg。;B.低温疗法 : 体温下降1℃，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低 , 温度以32~35℃为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。 C.脑室外引流: 常见于急性外伤，伤后 72小时进行。 D.体位 :头高足低位。 ;第四节 颅脑手术麻醉的注意事项;一、调控颅内压 围手术期主要任务是降颅内压。 麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。 对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。 辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。;二、选择合理的呼吸方式 一般采取控制呼吸，适当过度通气。对于术中依靠观察呼吸，了 解病情和手术损伤情况的、保留 自主呼吸，同时及时扶助。 ;三、控制性降压和低温的应用 控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应 用。 四、特殊体位 后颅凹手术采取坐位。 ;五、输血输液 大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。;六、加强麻醉监测 常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。 有条件: 中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。 ;第五节 常见颅脑手术的麻醉特点;一、颅脑创伤;④丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。 ⑤可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况 . ;2、处理 ① 对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），表20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。 ② 对于创伤轻的可按常规处理。;③ 对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。 ;二、后颅凹手术; 1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。 2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。 ;3、 后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。 4、 手术中出现心律及心率变化，要 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不