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内容 一、休克的总论： 包括：休克的概念、分类、病因发生机制、休克临床表现、休克临床观察指标、休克诊断与鉴别诊断（不同类型休克的鉴别流程）和休克治疗原则 二、休克的各论： 包括：低血容量休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经原性休克的诊疗 休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征 临床表现 临床表现 临床表现 休克中晚期（抑制期） * 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差↓测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 尿量 少尿 甚至无尿 此期特点：从多灌少流发展到不灌不流 临床表现 内脏器官的继发性损害 器官功能障碍 心----心力衰竭 肺----早期呼吸加速，晚期ARDS 肾----急性肾衰 其它：脑、肝、消化道功能障碍等 多器官衰竭--2个或2个以上器官功能障碍的综合症 内脏器官的继发性损害 心脏功能损害 内脏器官的继发性损害 肺功能损害 内脏器官的继发性损害 肾功能受损 临床观察指标 一般监测 一般监测 特殊监测 1 心电图（ECG） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 动脉血乳酸测定（估计休克程度和复苏趋势) 8 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）(反映组织局部灌注和供氧） 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 休克诊断与鉴别诊断 1.早期诊断（6点） 2.诊断标准 (7点) 3.鉴别诊断 (良性低血压） 4.不同类型休克的鉴别流程（P130） 休克治疗原则 1.一般措施 2.病因治疗 3.扩充血容量（积极液体复苏与限制液体复苏） 4.纠正酸中毒 5.血管活性药物应用 6.改善心功能 7.肝素与糖皮质激素应用 8.营养支持 病因 骨盆骨折：1000-1200ml 股骨干骨折：800-1000ml 诊断 根据病因、临床表现应不难诊断，重要的是要 做出早期诊断 治疗 治疗-积极补充血容量 治疗 治疗 消除引起休克的病因 与恢复有效循环血量同等重要 治疗 治疗-应用血管活性药 多巴胺 最常选用的药物 兴奋α、β和多巴胺受体 小剂量2-10ug/min.kg，增加心肌收缩力，扩张肾及 内脏血管。 大剂量＞15ug/min.kg，收缩外周血管。 多巴酚丁胺 正性肌力作用强于多巴胺 常用剂量： 2-10ug/min.kg 治疗-应用血管活性药 去甲肾上腺素 兴奋α和β受体，以α受体为主 收缩血管，提高灌注压；  加快心率，增加心肌收缩力。 剂量： 0.1-1ug/min.kg 间羟胺（阿拉明） 间接兴奋α和β受体 治疗-应用血管活性药 扩血管药 α受体阻滞剂 慎用，扩容的基础上，根据临床表现应用 酚妥拉明、硝普钠 抗胆碱能药 山崀菪碱（654-2）：缓解平滑肌痉挛，改善微 循环 治疗-纠正酸中毒 治疗 治疗-保护重要器官 病例 患者，女性，43岁，因下腹疼痛4小时入院，查体：神志清楚、烦躁、呻吟，急性痛苦病容，脸色苍白，四肢冷湿，BP：96/70mmHg，P 116bpm，R28bpm,心率116bpm,律齐，双肺呼吸音清，腹部稍胀，全腹压痛和反跳痛，肝脾未及，肠鸣音存在。 病史：停经56天，尿妊娠反应阳性 后穹窿穿刺，有血 诊断：宫外孕 治疗：扩容、手术切除破裂输卵管，腹腔血液 1300ml 病因 临床表现及诊断 临床表现及诊断 治疗 病例 患者，女性，35岁，因头痛发热呕吐3天,神智不清2小时入院。平素体健。查体： BP：80/？脉率细弱,P105bpm, 神志不清，皮肤紫绀、瘀斑、花纹，颈抵抗，心率105bpm,双肺呼吸音清 诊断与鉴别诊断： 治疗： 病因：心肌梗死/心肌炎/心力衰竭/严重心律失常（房颤与室颤）/室间隔破裂 诊断要点：有心脏病基础