血栓栓塞性疾病傅研课件.ppt

血栓栓塞性疾病 ——急诊治疗和预防 概　述 随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加 据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病 据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高 血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位 静脉血栓栓塞症(VTE) 流行病学 发病率与患病率 在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰ 在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71% 流行病学 病死率与死因 在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死 美国每年约有50000至200000人死于PTE 急性PTE中约11%死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。 PTE的急诊诊断与救治 评价PTE临床表现 症状 呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显; 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%); 晕厥(11%～20%):可为PTE的唯一或首发症状; 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%); 咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见; 咳嗽(20%～37%):多为干咳 心悸(10%～18%)。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。 评价PTE临床表现 体征 呼吸急促(70%)：呼吸频率20次/分，是最常见的体征； 心动过速(30%～40%)； 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克； 紫绀(11%～16%)； 发热(43%)：多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)； 评价PTE临床表现 颈静脉充盈或搏动(12%); 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)， P2A2,三尖瓣区收缩期杂音 肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音; 胸腔积液的相应体征(24%～30%); PTE危险因素的评估 深静脉血栓的症状与体征 考虑PTE诊断时,要注意患者是否存在DVT,特别是下肢DVT 下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 PTE辅助检查 辅助检查 动脉血气分析 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 心电图 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联 PTE辅助检查 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中 血浆D-二聚体(D-dimer)　 D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。 PTE辅助检查 超声心动图 右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。 具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。 右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PTE敏感性77%，特异性94%。 超声心动图为划分次大面积PTE的依据。 PTE辅助检查 核素肺通气/灌注扫描　 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。 结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。 如结果高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。 如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。 PTE辅助检查 螺旋CT　 能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%) 肺血管造影 为PTE诊断的金标准 在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影 肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98% DVT辅助检查 深静脉血栓的检测 下肢 B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。 对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏