罗家伦讲座妊娠期甲减治疗课件.pptVIP

2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值 * * 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51 mIU/L。 * 为了方便临床观察和治疗，如何诊断妊娠期临床甲减，指南也给出了明确的诊断标准。 * * * * * * 与妊娠期临床甲减一样，指南同样指出：妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是在治疗方面，指南保持中立态度，不反对也不推荐。 推荐3-2（推荐级别：I）：妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 * * 妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。 推荐级别：A 推荐2-2 如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。 推荐级别：B 指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 推荐2-3 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗 推荐级别：A 妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐2-5 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：A 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。 L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂， L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。 妊娠期临床甲减的治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期 孕早期 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L 推荐2-4 TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 推荐级别：A 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100?g/d 根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlU／L的标准。 手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。 L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。 妊娠期亚临床甲减 包括三种情况： ①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常； ②低T4血症：血清TSH正常，FT4减低； ③TPOAb阳性。 三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。 TPOAb阳性与PPT、PPD、流产、胎儿智力发育减低正相关 TPOAb阳性孕妇仍存有轻微甲减 TPOAb通过胎盘进入胎儿体内，抑制TPO活性，减少TH分泌，影响智力 因此，文献建议TPOAb阳性患者因补充L-T4 妊娠期亚临床甲减的诊断标准 推荐3-1 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th） 推荐级别：A 推荐3-2 妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗； 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。 推荐级别：I 妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐3-4 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗 推荐级别：B TPOAb阳性的诊断标准 推荐5-1 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是： TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限 单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性 推荐级别：A 甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足 推荐5-3 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险 但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗 推荐级别：C TSH升高超过了妊娠特异的参